La infección neonatal por virus del herpes simple (VHS) ocurre en 1 de cada 3200 a 10,000 nacidos vivos, causa morbilidad y mortalidad graves y deja a muchos sobrevivientes con secuelas permanentes. Desde el descubrimiento de la infección neonatal por virus del herpes simple en la década de 1930, importantes avances en la comprensión de cómo el VHS se transmite al feto y al neonato, los métodos moleculares para diagnosticar el VHS y las estrategias de tratamiento antiviral han mejorado el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, a pesar de estos avances, el VHS neonatal sigue siendo un desafío clínico.

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La incidencia estimada de la infección neonatal por virus del herpes simple (VHS) varía de 3 a 30 por 100,000 nacidos vivos. La amplia variación es probable debido a las diferencias en la prevalencia del herpes genital en diferentes áreas alrededor del mundo y las diferencias en las prácticas de notificación. A medida que aumenta la prevalencia inicial de la infección genital por VHS-2 en la población general, también es probable que aumente la incidencia de la enfermedad neonatal por el VHS. El VHS neonatal tiene tres períodos distintos de transmisión: intrauterina (raro), perinatal (85%) y posnatal (10%).

La mayoría de los casos de infección neonatal por virus del herpes simple se adquieren perinatalmente. El VHS se adquiere de forma perinatal cuando la infección por VHS, ya sea sintomática o asintomática, está presente en el tracto genital de la mujer embarazada en el momento del parto. Los factores que pueden influir en la transmisión perinatal incluyen el tipo de infección materna por VHS (primaria versus recurrente), los anticuerpos maternos, la duración de la ruptura de membranas y el modo de nacimiento (cesárea versus parto). Sin embargo, la mayoría de los neonatos con infección neonatal por el virus del herpes simple nacen de madres sin antecedentes de infección por VHS u otros factores de riesgo identificables.

Presentación Clínica

El VHS neonatal se puede clasificar en tres categorías principales considerando su tratamiento y pronóstico: infección localizada (piel, ojos y boca); neuroinfección con o sin enfermedad localizada; y la enfermedad diseminada. Hay cierta superposición en estas categorías. Por ejemplo, la enfermedad por VHS diseminada puede tener involucramiento local y/o del SNC además de otros órganos, y la enfermedad localizada puede progresar al SNC o a enfermedad diseminada si no se trata a tiempo. Tanto el VHS-1 como el VHS-2 pueden causar cualquiera de las tres variantes; sin embargo, el VHS-2 se ha asociado a un peor resultado.

Infección Localizada

Esta variante representa aproximadamente el 45% del VHS neonatal. La enfermedad neonatal por VHS localizada puede parecer benigna en un inicio, pero se asocia con un alto riesgo de progresión a neuroinfección o enfermedad diseminada si no se trata de manera oportuna. La infección localizada generalmente se presenta en las primeras dos semanas de vida, pero puede ocurrir en cualquier momento durante las primeras seis semanas. La enfermedad cutánea localizada se asocia con lesiones vesiculares coalescentes con una base eritematosa.  Las vesículas pueden comenzar o agruparse en la parte de presentación del cuerpo, o en sitios de trauma localizado. Sin embargo, también pueden aparecer al final de la enfermedad diseminada. 

La infección por el VHS en ojo puede parecer inicialmente asintomática. En el neonato, los signos tempranos incluyen la secreción excesiva del ojo, el llanto por dolor ocular aparente y el eritema conjuntival. Las vesículas periorbitarias de la piel pueden o no estar presentes en el momento de la presentación. La queratoconjuntivitis por VHS puede progresar a cataratas y coriorretinitis y resultar en un deterioro permanente de la visión. La infección por VHS de la orofaringe puede ser inicialmente asintomática, pero también puede estar caracterizada por lesiones ulcerativas localizadas en la boca, el paladar y la lengua. Debe diferenciarse de otras causas de lesiones orales en el recién nacido, como traumatismos locales u otras infecciones virales (por ejemplo, enterovirus).

Los recién nacidos con evidencia de enfermedad localizada deben someterse a una evaluación exhaustiva del SNC y descartar la enfermedad diseminada. Los bebés con enfermedad localizada pueden presentar viremia asociada. Sin embargo, si no hay evidencia de enfermedad sistémica (p.e. si no hay afectación del hígado, pulmón, riñón, cardiovascular o del SNC), la mayoría de los expertos no considerarán a estos bebés con dicha variante de la infección. Si la enfermedad localizada se trata de forma temprana, antes de que ocurra la enfermedad diseminada o del SNC, el pronóstico es favorable.

Neuroinfección por VHS

Aproximadamente un tercio de los casos de infección neonatal por el virus del herpes simple involucran al SNC. Puede ocurrir como resultado de la propagación retrógrada localizada desde la nasofaringe y los nervios olfatorios al cerebro o a través de la diseminación hematógena en neonatos con enfermedad diseminada. La neuroinfección neonatal por VHS (también llamada meningoencefalitis neonatal por VHS) generalmente se presenta en la segunda o tercera semana de vida, pero puede ocurrir en cualquier momento durante las primeras seis semanas de vida.

La enfermedad del SNC puede ocurrir con o sin enfermedad localizada y con o sin enfermedad diseminada. Entre el 60 y el 70% de los neonatos con enfermedad del SNC por el VHS tienen vesículas en la piel durante el curso de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas de la neuroinfección por VHS incluyen convulsiones (focales o generalizadas), letargo, irritabilidad, temblores, rechazo al alimento, inestabilidad de la temperatura y fontanela anterior abombada. Al principio de la evolución de la enfermedad, ninguno de estos signos o síntomas pueden estar claramente presentes.

Hallazgos de Laboratorio e Imagen

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra de forma clásica pleocitosis de células mononucleares, glucosa normal o moderadamente baja y proteínas ligeramente elevadas; sin embargo, los valores pueden ser normales al principio de la enfermedad.  Las alteraciones pueden ser más evidentes a medida que avanza la neuroinfección.

El electroencefalograma (EEG) a menudo es anormal en etapas tempranas de la neuroinfección y puede mostrar descargas epileptiformes periódicas focales o multifocales. Entre varios días y una semana después del inicio de la enfermedad, los estudios de neuroimagen pueden mostrar edema o atenuación cerebral parenquimatosa, hemorragia o lesiones destructivas que afectan a las regiones temporal, frontal, parietal o del tallo cerebral. En ausencia de vesículas en piel, la presentación inicial de la neuroinfección por VHS puede ser indistinguible de otras causas de sepsis neonatal o meningitis.

Muchos expertos recomiendan el estudio de la neuroinfección por VHS mediante PCR y otros estudios de LCR (es decir, recuento celular, proteínas y glucosa) y tratamiento empírico con aciclovir en todos los neonatos con meningitis aséptica u otros signos y síntomas de meningoencefalitis sin una causa bacteriana obvia.

Enfermedad Diseminada

Aproximadamente un cuarto de los casos de infección neonatal por el virus del herpes simple se presentan de manera diseminada, similar a la sepsis e involucra a múltiples órganos:

  • Hígado, con hepatitis y transaminasas elevadas, ascitis e hiperbilirrubinemia directa que puede progresar a insuficiencia hepática y requerir trasplante hepático.
  • Pulmones, incluyendo neumonía y neumonitis hemorrágica, con o sin derrame, que pueden progresar a insuficiencia respiratoria, y requerir ventilación mecánica o soporte vital extracorpóreo.
  • SNC, involucrado en el 60 a 75% de los casos, generalmente a través de una meningoencefalitis adquirida por vía hematógena.
  • Corazón, incluyendo miocarditis y disfunción miocárdica en el VHS neonatal diseminado grave.
  • Glándulas suprarrenales.
  • Médula ósea y coagulación, con coagulación intravascular diseminada (CID), trombocitopenia y neutropenia.
  • Riñones.
  • Tracto gastrointestinal, con enterocolitis necrotizante.
  • Lesiones en la piel y las membranas mucosas, que pueden aparecer al final de la enfermedad diseminada por VHS; sin embargo, 20 a 40% de los neonatos con enfermedad diseminada no presentan vesículas.

Los recién nacidos con VHS diseminado a menudo se presentan en la primera semana de vida con signos y síntomas no específicos de sepsis neonatal, incluida alteración de la temperatura (fiebre o hipotermia), apnea, irritabilidad, letargo, dificultad respiratoria, distensión abdominal, hepatomegalia y ascitis. En raras ocasiones, los neonatos con infección neonatal por virus del herpes simple pueden presentarse únicamente con fiebre. En la enfermedad diseminada avanzada, la fiebre a menudo está ausente y la hipotermia es más prominente.

El diagnóstico de la enfermedad diseminada a menudo se retrasa hasta la segunda semana de vida, a la espera de los resultados de la evaluación de sepsis bacteriana. La mortalidad supera el 80% en el VHS neonatal diseminado no tratado. Desafortunadamente, el diagnóstico a menudo se realiza o confirma en la autopsia, después de que se ha producido un daño orgánico extenso. Los esfuerzos se centran en la identificación de recién nacidos de alto riesgo con enfermedad séptica, meningoencefalitis, neumonitis progresiva o hepatitis, que deben someterse a pruebas de detección de VHS y terapia antiviral empírica.

Evaluación

El diagnóstico de laboratorio de la infección neonatal por virus del herpes simple se puede establecer mediante el aislamiento del VHS en cultivos virales tradicionales o mejorados, la detección de ADN viral mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la detección de antígenos virales mediante ensayos rápidos de inmunofluorescencia directa (DFA). La serología generalmente no es útil en el diagnóstico del VHS neonatal en el momento de la presentación.

Toma de Muestras

Se deben tomar muestras de los recién nacidos con sospecha de infección por VHS para su estudio:

  • Muestra de la conjuntiva, boca, nasofaringe y el recto.
  • Si hay lesiones en la piel o mucosa, se deben obtener muestras mediante raspado y realizar un cultivo viral.
  • Todos los recién nacidos con sospecha de VHS, incluso los bebés que parecen tener enfermedad localizada de piel, ojos y boca, deben someterse a una punción lumbar porque los hallazgos clínicos pueden estar ausentes en etapa temprana de la neuroinfección. La PCR del LCR es la prueba de elección para la detección de la neuroinfección y tiene una sensibilidad de 75 a 100% y una especificidad de 71 a 100%.
  • Los recién nacidos con sospecha de enfermedad por VHS, de cualquier variante, deben tener una muestra de sangre total o plasma analizada para VHS mediante PCR. La detección del ADN del VHS en la sangre o el plasma confirma el diagnóstico y brinda la oportunidad de iniciar el tratamiento antiviral de manera temprana.
  • Se debe realizar un cultivo viral o PCR para VHS en otras muestras que estén fácilmente disponibles (por ejemplo, aspirados traqueales en lactantes intubados, líquido peritoneal en neonatos sometidos a drenaje o laparotomía por otros motivos).
  • Estudios adicionales: se deben realizar pruebas adicionales para evaluar el grado de compromiso orgánico.

Estudios que serán de utilidad

Se debe realizar una evaluación exhaustiva en todos los neonatos con sospecha o infección confirmada por el VHS. Esta evaluación es necesaria, incluso en los bebés que parecen tener una enfermedad localizada porque los hallazgos clínicos de la neuroinfección y la enfermedad diseminada pueden estar ausentes en etapas tempranas. Además de las pruebas de laboratorio de rutina, se debe realizar examen oftalmológico y neuroimagen en todos los lactantes con infección por VHS confirmada virológicamente, y EEG en neonatos con compromiso del SNC.

La evaluación de laboratorio en neonatos con sospecha o enfermedad confirmada por el VHS incluye todas las siguientes pruebas que determinan el grado de afectación orgánica y excluyen otras enfermedades que pueden causar síntomas clínicos similares.

  • Biometría hemática, incluido el diferencial y plaquetas.
  • Transaminasas hepáticas, bilirrubina total y directa, amoníaco (debe realizarse amoníaco para excluir la insuficiencia hepática y la enfermedad metabólica en los recién nacidos con enzimas hepáticas elevadas y sepsis fulminante, pero no es necesario para todos los neonatos con sospecha de VHS).
  • Nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y análisis de orina (para evaluar la función renal y el estado de hidratación)
  • Recuento celular del LCR, glucosa y proteínas.
  • Cultivos de sangre y LCR para evaluar una posible sepsis bacteriana (la mayoría de los neonatos con infección neonatal por virus del herpes simple tienen hemocultivos negativos; sin embargo, pueden producirse coinfecciones bacterianas, especialmente en neonatos con compromiso hepático e intestinal, donde la bacteriemia gramnegativa y la sepsis pueden complicar la clínica). 
  • Evaluación de enfermedad metabólica según sea el caso.

Todos los bebés con infección neonatal por virus del herpes simple, independientemente de la clasificación de la enfermedad, deben someterse a un examen oftalmológico además de los cultivos conjuntivales de VHS para evaluar la afectación ocular. Además, se debe realizar un electroencefalograma (EEG) en todos los neonatos en quienes se sospecha afectación del SNC, en particular en aquellos con convulsiones o LCR anormal. El EEG es altamente sensible para la infección neonatal por virus del herpes simple con afectación del SNC y con frecuencia muestra hallazgos patológicos antes que la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM). Un EEG anormal con descargas epileptiformes periódicas o cuasi periódicas, especialmente si son focales o multifocales, es característico de la meningoencefalitis neonatal por VHS.

Diagnóstico por Imagen

A todos los bebés con infección neonatal por virus del herpes simple, independientemente de la clasificación de la enfermedad, se les debe realizar una resonancia magnética, tomografía computarizada o ecografía cerebral. Los hallazgos imagenológicos de la neuroinfección por VHS son variables. La neuroimagen puede ser normal en un inicio; sin embargo, entre varios días y una semana de evolución, puede mostrar edema o atenuación anormal, hemorragia o lesiones destructivas. Además de las lesiones destructivas clásicas del lóbulo temporal, las anomalías en la imagen pueden ser multifocales o limitadas al tallo cerebral o cerebelo.

Debido a que la neuroimagen puede ser normal en un inicio, la falta de hallazgos en la TAC o RM convencional no excluyen la afectación del SNC por el VHS. La imagen ponderada por difusión, que puede mostrar evidencia de difusión restringida, es un complemento importante de la RM en neonatos con sospecha de neuroinfección. Las radiografías de tórax están indicadas en bebés con signos de afectación pulmonar. En los neonatos con neumonía primaria por VHS o en la enfermedad diseminada, las radiografías de tórax pueden mostrar neumonitis difusa bilateral. Por último, la ecografía abdominal no se requiere rutinariamente en la evaluación diagnóstica. En los recién nacidos con hepatitis por VHS e insuficiencia hepática aguda, la ecografía puede demostrar ascitis y hepatomegalia.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad localizada se basa en los siguientes parámetros clínicos y de laboratorio:

  • Enfermedad cutánea localizada con lesiones vesiculares características. Afectación ocular y/o lesiones ulcerativas localizadas en la boca, el paladar y/o lengua. Más…
  • Ausencia de neuroinfección (PCR del LCR negativa para VHS) u otro dato de afectación sistémica. Más…
  • Uno o más de los siguientes:
    • Aislamiento del VHS en cultivos de lesiones de la piel con muestra recolectada > 12 a 24 horas después del nacimiento (presente en > 90%).
    • PCR positiva para el ADN del VHS en sangre o plasma (presente en 75 a 80%, no necesariamente significa enfermedad diseminada).
    • Detección de VHS en raspado de lesiones de piel por DFA (menos sensible que el cultivo viral).

Neuroinfección

El diagnóstico de la neuroinfección por el VHS se basa en los siguientes parámetros clínicos, de laboratorio y radiográficos:

  • PCR del LCR para ADN del VHS positiva (presente en 75 a 100%; si el resultado inicial es negativo, a pesar de fuerte sospecha de neuroinfección, la prueba se debe repetir durante la primera semana de la enfermedad), O…
  • Evidencia clínica de neuroinfección (por ejemplo, convulsiones, examen neurológico anormal, electroencefalograma anormal y/o neuroimagen anormal), Y…
  • Uno o ambos de los siguientes:
    • Aislamiento del VHS en cultivos con muestra recogida > 12 a 24 horas después del nacimiento (presente en > 90%)
    • PCR positiva para el ADN del VHS en sangre o el plasma (presente en aproximadamente el 65%)

Enfermedad diseminada

El diagnóstico de enfermedad diseminada se basa en los siguientes parámetros clínicos, de laboratorio y radiográficos:

  • Signos clínicos de afectación sistémica (p.e. sepsis grave, hepatitis, neumonía, coagulación intravascular diseminada y/o trombocitopenia). Y…
  • Uno o más de los siguientes:
    • Aislamiento de VHS en cultivos de lesiones de la piel recolectado> 12 a 24 horas después del nacimiento (presente en > 90%).
    • PCR positiva para el ADN del VHS en sangre o plasma (presente en el 100%)
    • PCR de ADN de VHS positivo en muestra de LCR (presente en > 90%)
    • Detección de VHS en raspado de lesiones de piel por DFA (menos sensible que el cultivo viral).

Tratamiento

El tratamiento de la infección neonatal por el virus del herpes simple implica medidas de soporte y terapia antiviral.

Medidas de Soporte

Las medidas de soporte para el neonato en estado crítico con enfermedad diseminada o del sistema nervioso central (SNC) incluyen:

  • Mantenimiento de líquidos y electrolitos y evitar la hipoglucemia.
  • Manejo del shock y respuesta inflamatoria sistémica.
  • Suministro de oxígeno y soporte ventilatorio.
  • Terapia nutricional.
  • Control de las convulsiones.
  • Manejo de la coagulación intravascular diseminada, incluyendo plasma fresco congelado y/o transfusiones de plaquetas en pacientes con sangrado importante.
  • Tratamiento antimicrobiano para infecciones bacterianas secundarias, especialmente por organismos gramnegativos en neonatos con ascitis y necrosis hepática.
  • Inmunoglobulina intravenosa, especialmente si hay disfunción miocárdica/miocarditis o respuesta inflamatoria sistémica.

Tratamiento Antiviral

Se recomienda el aciclovir como el agente antiviral de elección para el tratamiento de todas las categorías de infección neonatal por virus del herpes simple. El tratamiento con terapia antiviral mejora la supervivencia y los resultados, especialmente si el tratamiento se inicia temprano en el curso de la enfermedad. Antes de que estuviera disponible la terapia antiviral, las tasas de mortalidad a un año para los neonatos con enfermedad diseminada y neuroinfección por VHS fueron de 85 y 50%, respectivamente. Con la llegada de la terapia antiviral, las tasas de mortalidad disminuyeron a 29 y 4%, respectivamente.

La terapia antiviral también ha aumentado la proporción de sobrevivientes de enfermedad diseminada que tienen un desarrollo neurológico normal (de 50 a aproximadamente 80%). El tratamiento antiviral temprano de los bebés con enfermedad localizada previene la progresión hacia el SNC o enfermedad diseminada. Entre el 50 y el 60% de los bebés con enfermedad localizada que no reciben terapia antiviral progresan hacia una neuroinfección o enfermedad diseminada. Las indicaciones para el tratamiento con aciclovir incluyen:

  • Enfermedad por VHS confirmada virológicamente.
  • Sospecha clínica, pendiente de estudios virales.
  • Paciente asintomático pero en riesgo debido a exposición (lesiones genitales activas maternas).

Las indicaciones para el inicio de aciclovir empírico no están estandarizadas. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que el aciclovir empírico está indicado para los recién nacidos con características clínicas sugestivas de infección por VHS, que incluyen vesículas mucocutáneas, convulsiones, letargo, insuficiencia respiratoria, trombocitopenia, coagulopatía, sangrado de catéteres intravasculares, hipotermia, sepsis, ascitis, o transaminasas marcadamente elevadas. La administración oportuna del tratamiento mejora el pronóstico. La terapia con aciclovir debe continuarse mientras se completa la evaluación clínica y se obtienen los resultados de los estudios de laboratorio e imagen.

Dosis de Aciclovir

La dosis de aciclovir para todas las formas de VHS neonatal es de 60 mg/kg IV. por día y se divide cada ocho horas. La dosis debe ajustarse para los recién nacidos con insuficiencia renal. También se usa una dosis más baja para los bebés que han alcanzado los tres meses de edad. La duración de la terapia con aciclovir para la infección neonatal por virus del herpes simple depende la categoría de la enfermedad y la respuesta al tratamiento:

  • La enfermedad localizada de la piel, los ojos y la boca se debe tratar durante un mínimo de 14 días si se ha excluido la diseminación y la enfermedad del SNC.
  • La enfermedad diseminada y del SNC se debe tratar durante un mínimo de 21 días.

Debido a que la persistencia del ADN del VHS en el LCR se asocia a un mal pronóstico, la punción lumbar debe repetirse cerca del final del tratamiento para asegurar que la PCR del del LCR sea negativa. En los lactantes con PCR para VHS positiva persistente a pesar de los 21 días de tratamiento con aciclovir, se continúa el tratamiento antiviral y se repite la PCR para VHS semanalmente hasta que sea negativa.

Efectos Adversos

La terapia sistémica con aciclovir es bien tolerada en la mayoría de los neonatos y los efectos secundarios son inusuales. Los efectos adversos potenciales incluyen:

  • Daño renal causado por la cristalización en los túbulos renales, que es más probable que ocurra si el neonato se deshidrata.
  • Neutropenia reversible dosis dependiente.
  • Ulceración en el sitio de extravasación periférica.
  • Convulsiones, especialmente si la dosis no está ajustada en pacientes con insuficiencia renal.

Terapia Supresiva Oral

Después del tratamiento parenteral para todas las formas de enfermedad neonatal por VHS, se recomienda terapia supresora con 300 mg/m2 de aciclovir oral por dosis tres veces al día durante seis meses. La dosis debe ajustarse cada mes para tomar en cuenta el crecimiento del lactante. Esta recomendación se basa en un ensayo clínico aleatorizado en el que la terapia supresora redujo las recidivas cutáneas y se asoció con mejores resultados neurológicos en los bebés con enfermedad del SNC. Si hay afectación ocular por VHS, muchos expertos sugieren la supresión oral hasta por un año.

Tratamiento de las Recurrencias

No está establecido el manejo óptimo de la recurrencia cutánea. Sin embargo, las dosis de tratamiento con aciclovir oral (10 a 20 mg/kg por dosis tres veces por día para bebés pequeños, o 10 a 15 mg/kg por dosis de cuatro a cinco veces por día para bebés mayores y niños) pueden administrarse de manera temprana durante cada recidiva cutánea para reducir la incomodidad y la diseminación asociadas con las lesiones, o de manera preventiva, durante un breve período de una a dos semanas, cuando se anticipa una recidiva cutánea, como momentos de estrés o exposición a la luz solar.

En los pacientes con recurrencias cutáneas frecuentes que son dolorosas, la supresión oral a largo plazo puede ser beneficiosa. Existe una amplia gama de dosis aceptables. En general, se prefiere el aciclovir 20 mg/kg por dosis dos veces al día, pero en algunos pacientes es eficaz 10 mg/kg por dosis dos veces por día. La supresión puede interrumpirse y se mantiene al paciente en observación si no se documentan recidivas cutáneas después de un período de 12 meses.

Tratamiento de la Enfermedad Ocular

Los recién nacidos con compromiso ocular por VHS, como la queratitis, deben recibir una solución oftálmica (p.e. trifluridina al 1%, idoxuridina al 0.1% o ganciclovir al 0.15%) además de la terapia sistémica con aciclovir. También deben ser referidos a un oftalmólogo para interconsulta. Se sugiere terapia supresora a largo plazo (hasta un año) con aciclovir oral (10 a 20 mg/kg por dosis tres veces al día) para pacientes con compromiso ocular si existe riesgo de afectación de la visión con la reactivación.

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