Pruebas de Función Hepática: Revisión y Patologías Asociadas.

Las pruebas de función hepática son una serie de estudios que pueden alterarse en las distintas enfermedades hepatobiliares. Algunas de ellas no son específicas y pueden alterarse también en patologías distintas de las enfermedades hepáticas; además, toma en cuenta que los rangos de normalidad de estas pruebas corresponden a los valores de referencia en el 95% de las personas sanas. Revisamos a continuación cada uno de los parámetros más utilizados a la hora de evaluar un paciente con enfermedad hepatobiliar.

Bilirrubinas

Valores normales:

• Bilirrubina total: 1 mg/dl
• Bilirrubina directa: 0.4 mg/dl

Este pigmento se forma por la destrucción de los eritrocitos viejos en las células del sistema mononuclear fagocítico en el bazo. Se produce a un ritmo de 250 a 350 mg. diarios. Por diversos mecanismos muy complejos se forman 2 tipos de bilirrubina: la indirecta o no conjugada y la directa o conjugada y la suma de ambas constituyen la bilirrubina total. Habitualmente, en las pruebas de función hepática se miden los valores de bilirrubina total y bilirrubina directa (y los valores de la indirecta se obtienen por la diferencia entre ambas).

La bilirrubina directa mide la bilirrubina conjugada y un pequeño porcentaje (variable) de la bilirrubina no conjugada. Existen diversas causas por las cuales se altera la bilirrubina, así que dependiendo del mecanismo afectado, serán las patologías que debemos sospechar:

• Fisiológica: cómo olvidarla, sobre todo en el recién nacido durante su primera semana de vida (por inmadurez hepática e intestinal, vida más corta de los eritrocitos y hematocrito elevado), pero no te confundas, las cifras normales oscilan entre 10-12 mg/dl. También se produce si se permanece a grandes alturas durante mucho tiempo o si se presenta ayuno prolongado.
• Por aumento en su producción: sobre todo en procesos hemolíticos, en transfusiones de sangre incompatible, en la eritropoyesis ineficaz y en la reabsorción de hematomas grandes.
• Déficit en la captación: puede ser por competición con rifampicina, algunos contrastes radiológicos, probenecid o ácido flavispídico.
• Déficit en la conjugación: piensa en ictericia neonatal, en el Sx. de Crigler-Najjar y en la enfermedad de Gilbert.
• Lesión hepatocelular y colestasis intrahepática no obstructiva: dentro de las causas hepáticas se encuentran la hepatitis aguda, la insuficiencia hepática grave, los tumores, la hepatitis crónica, los abscesos hepáticos y la cirrosis. Otras causas incluyen la insuficiencia cardíaca derecha, sepsis, colestasis benigna (CB) postoperatoria, CB recurrente idiopática, CB recurrente familiar, CB del embarazo, neoplasias, nutrición parenteral e hipertiroidismo.
• Colestasis intrahepática obstructiva: se da en patologías como la cirrosis biliar primaria, enfermedad de injerto contra el huésped, colangitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria y secundaria, rechazo de trasplante hepático y en fibrosis quística.
• Colestasis extrahepática: causada por litiasis biliar, estenosis biliar postraumática, pancreatitis aguda y crónica, pseudoquistes pancreáticos, malformaciones congénitas, parasitosis, candidiasis, hemobilia o por tumores benignos de la vía biliar principal.

Transaminasas: TGO y TGP

• AST ó TGO: Aspartato-aminotransferasa  o transaminasa glutámico-oxalacética.
• ALT ó TGP: Alanino Aminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica.
• Valores normales: oscilan entre 9-35 U/l
• Cociente normal de AST/ALT es aprox. 1.3

Las transaminasas son marcadores sensibles de citólisis o daño celular hepático y son un parámetro importante en las pruebas de función hepática. La AST es una enzima citoplasmática y mitocondrial presente en los hepatocitos, pero también en células de otros tejidos (corazón, músculo esquelético y riñón). La ALT, por el contrario, es exclusivamente citoplasmática y es más específica de la existencia de daño hepático o renal, ya que su concentración en el miocardio o en el músculo esquelético es menor. La vida media de la AST es de 17 h, y la de la ALT, de 47 h. Clínicamente sólo es importante la elevación de estas enzimas, por lo que nos enfocaremos a las patologías que causan estos aumentos:

• Hepatitis aguda: Existen diferentes factores que producen hepatitis aguda, las principales causas son las infecciones por virus (1000 U/l), sobre todo por Epstein Barr, CMV y la primoinfección por VIH. Otras infecciones (300 U/l) son la brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, hongos, parásitos. El alcohol (<500 U/l), la hepatitis autoinmune agudizada y la intoxicación por fármacos como el paracetamol y el tetracloruro de carbono también son causas de hepatitis aguda.
• Hepatitis crónicas (<300 U/l): causadas por virus de la hepatitis B ó C, en sobreinfección por el virus delta, en hepatitis crónica autoinmune.
• Insuficiencia hepática aguda grave y Sx. de Reye.
• Cirrosis hepática (<300 U/l).
• Colestasis (<500 U/l).
• Neoplasias primarias hepáticas y metástasis.
• Pancreatitis aguda: Aumenta a expensas de AST, considéralo un factor de gravedad si supera las 250 U/l.
• Hígado en shock: es una de las patologías que cursan con niveles muy altos (1000-9000 U/l).

Recuerda que existen otras entidades no relacionadas a hepatopatía y que aún así elevan estas enzimas. Tal es el caso del infarto agudo de miocardio, miocarditis aguda, y traumatismo muscular extenso.

Fosfatasa Alcalina

Valores normales: 60-170 U/l

La fosfatasa alcalina es una enzima que participa en el transporte de metabolitos a través de las membranas. Se encuentra presente (en orden decreciente) en la placenta, mucosa ileal, riñón, hueso e hígado. El estudio de las distintas isoenzimas es complicado; por tanto, para saber si la elevación de la fosfatasa alcalina es de origen hepático, se debe observar en las pruebas de función hepática el valor de la gamma glutamil transpeptidasa (GGTP). Si los valores de GGTP son normales, la elevación de la fosfatasa alcalina probablemente NO sea de origen hepático.

La elevación de esta enzima puede darse de manera fisiológica en 2 circunstancias, en el embarazo, por aumento de la enzima placentaria, y durante la infancia y la adolescencia debido a la actividad osteoblástica del hueso en estos períodos. Cuando la alteración se produce por mecanismos hepáticos podemos sospechar de colestasis (>10 su valor normal) y otras patologías que producen aumentos moderados (<5 veces su valor normal):

• Colestasis obstructiva extrahepática: por cálculos y tumores de la vía biliar.
• Colestasis obstructiva intrahepática: piensa en colangitis esclerosante, cirrosis biliar primaria, procesos infiltrativos, tumores primitivos o metástasis.
• Otros: en insuficiencia cardíaca derecha y en hepatopatías parenquimatosas sin colestasis, como en las hepatitis agudas, crónicas y en cirrosis.

La disminución de esta enzima puede producirse en el escorbuto, hipofosfatemia congénita, hipotiroidismo, enfermedad celíaca, acondroplasia, tratamiento sustitutivo con estrógenos (20%), desnutrición grave, intoxicación por vitamina D, síndrome de leche y álcali, déficit de cinc y magnesio, cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar.

Gammaglutamiltranspeptidasa y 5-Nucleotidasa

Valores normales:

• Hombres: <40 U/dl
• Mujeres: <28 U/dl

La gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP) es una enzima microsomal presente (en orden decreciente) en el túbulo contorneado proximal de los riñones, hígado, páncreas e intestino. La GGTP cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un péptido a otro o de un péptido a un aminoácido. Esta enzima te va a ayudar a determinar el origen hepático de la fosfatasa alcalina cuando ésta se encuentre elevada. Existen diversas patologías hepáticas que van a elevar los valores de esta enzima, las más importantes son: hepatitis alcohólica, esteatosis hepática no alcohólica, colestasis, hepatitis agudas virales, hepatitis crónica viral,  cirrosis hepática,  hepatocarcinoma y metástasis hepáticas.

Otras situaciones en las cuales se eleva la GGTP sin relación directa a trastornos hepáticos primarios son: toxicidad por medicamentos, alcoholismo crónico, pancreatitis aguda y crónica, cardiopatías, obesidad mórbida y nefropatías. La 5-nucleotidasa es una enzima presente en el hígado, miocardio, cerebro, vasos sanguíneos y páncreas. Se eleva casi exclusivamente en las enfermedades colestásicas o infiltrativas del hígado, por lo que su principal utilidad es la de confirmar el origen hepático de la elevación de la fosfatasa alcalina. Es menos útil que la GGTP, porque su elevación suele producirse varios días después que la elevación de fosfatasa alcalina y GGTP.

Referencias Bibliográficas

Friedman Lawrence S. (2019). Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests. En Post TW (Ed). UpToDate, Waltham, MA.

Goldman Lee, Schafer Andrew (2013). Cecil y Goldman Tratado de Medicina Interna 24 edición. España: Elsevier.

Gorina, A. B., María, P. V., & R., Y. A. (2015). La clínica y el laboratorio: Interpretación de análisis y pruebas funcionales, exploración de los síndromes, cuadro biológico de las enfermedades (22nd ed.). Barcelona: Elsevier Masson.