Revisamos de manera breve y concisa las claves para el diagnóstico, patologías asociadas, clasificación y abordaje de la gestación múltiple en la consulta obstétrica.

Clasificación de la Gestación Múltiple

La gestación múltiple se clasifica en monocigótica o dicigótica. Los embarazos monocigóticos o univitelinos se originan de un solo óvulo. El cual al ser fecundado por un solo espermatozoide se divide con genotipo y sexo idénticos. El momento de la división define si la gestación es bicorial o monocorial amniótica. La bicorial biamniótica ocurre en el 30% de los casos y presenta dos placentas y dos sacos amnióticos.

Se origina cuando la división ocurre en los primeros tres días posterior a la fecundación. La monocorial biamniótica se da en 65% de los casos con una sola placenta y dos sacos amnióticos. Ocurre cuando la división es a los cuatro a ocho días posterior a la fecundación. Si la división ocurre posterior a los ocho días de la fecundación la gestación múltiple es monocoriónica monoamniótica.

Posterior al día 13, la gestación deriva en gemelos siameses. La gestación múltiple dicigótica o bivitelina son gemelos que se originan de dos óvulos distintos y fecundados cada uno por un espermatozoide. El genotipo es diferente y el sexo puede ser el mismo o diferente. Estos casos son siempre bicoriales biamnióticos.

Epidemiología y Factores Etiológicos

La gestación múltiple ocurre con una frecuencia aproximada de uno en noventa embarazos, con mayor incidencia de las gestaciones dicigóticas. La frecuencia de estos embarazos aumenta con la edad materna, la paridad, el uso reciente de anticonceptivos orales o tratamientos de infertilidad mediante inducción de la ovulación.

Patologías Asociadas

La gestación múltiple se considera de alto riesgo y se asocia a un gran número de complicaciones y mayor morbilidad, tanto materna como fetal.

Riesgo de aborto y muerte fetal

El embarazo gemelar se asocia a un mayor riesgo de aborto, en particular en monocigotos. Si uno de los fetos muere en una etapa temprana del embarazo se reabsorbe, en etapas tardías se momifica y se determina feto papiráceo. Este último caso es de alto riesgo, tanto para la madre como para el feto sobreviviente, dado que el feto muerto libera tromboplastinas fetales y placentarias capaces de desencadenar coagulación intravascular diseminada. El feto sobreviviente puede llegar a término.

Estados hipertensivos del embarazo

Debido al estado de hiperplacentosis y secreción hormonal es más frecuente la hiperemesis gravídica y la preeclampsia, debutando ésta última antes de las 20 semanas. De igual forma, hay mayor incidencia de hipertensión inducida por el embarazo y debe su origen a la expansión importante del volumen vascular.

Amenaza de parto y prematuridad

La amenaza de parto pretérmino está presente de manera particular en la gestación múltiple. La principal causa de morbimortalidad neonatal en estos casos es la prematuridad. El trabajo de parto pretérmino ocurre con una frecuencia mucho mayor debido a la sobredistensión del útero, lo que aumenta la irritabilidad de las fibras del miometrio y desencadena contracciones.

El polihidramnios está presente en el 15% de los casos, en particular en embarazos monocigóticos. Esto ocasiona, de igual forma, irritabilidad de las fibras miometriales y contracciones. La ruptura prematura de membranas es más frecuente en la gestación múltiple e influye en la frecuencia de partos pretérmino.

Crecimiento gemelar discordante

El crecimiento gemelar discordante ocurre en el 30% de los casos de gestación múltiple, siendo más frecuente en los monocigóticos. Se origina principalmente por un síndrome transfusional entre los gemelos por anastomosis vasculares, con uno feto donante y otro receptor. El feto transfundido puede desarrollar policitemia grave con insuficiencia cardíaca de alto gasto, aunado a discrepancia del peso entre ambos gemelos de más del 20% y polihidramnios.

El feto donante desarrolla anemia, restricción del crecimiento intrauterino y oligoamnios. Se puede tratar mediante coagulación láser de las anastomosis vasculares.

Otras patologías asociadas a gestación múltiple

La gestación múltiple tiene un riesgo tres veces mayor de malformaciones congénitas, en particular cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural. Además, es más frecuente la patología del cordón umbilical, en especial el prolapso en embarazos monoamnióticos y/o con polihidramnios. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ocurre a menudo durante el parto debido a la descompresión rápida del útero posterior al nacimiento del primer feto o evacuación del polihidramnios asociado.

Diagnóstico de Gestación Múltiple

El diagnóstico de gestación múltiple se realiza mediante la ecografía del primer trimestre, en la que se define el tipo de placentación y número de bolsas. De igual manera, es importante recabar antecedentes familiares y personales de embarazo gemelar y/o el uso de inductores de la ovulación. En embarazos más avanzados sin diagnóstico previo se puede sospechar ante un útero de mayor al esperado.

Abordaje del Embarazo Gemelar

En el caso del embarazo monoamniótico se recomienda la cesárea electiva a las 32 semanas de gestación y previa maduración pulmonar. Ello debido al gran número de complicaciones que pueden ocurrir durante un parto vaginal, como p.e. prolapso del cordón durante la amniorrexis, rotura de vasa previa, colisión de los fetos en el canal de parto, etc.

En el caso del embarazo biamniótico la selección de la vía de parto será con base en la estática fetal y su peso estimado. Con un peso menor a 1500 gr. el parto vaginal es viable siempre y cuando la situación sea longitudinal y la presentación cefálica. Si alguno de los fetos tiene presentación podálica se realizará cesárea electiva. Por arriba de los 1500 gr. se permite el parto vaginal siempre y cuando el primer feto tenga presentación cefálica.

Si el segundo feto viene en presentación podálica se intenta el parto así. En caso de presentación transversa del segundo feto se intenta también parto vaginal, dado que el segundo feto puede rotar espontáneamente a longitudinal. En caso de que esto no ocurra se realiza versión interna y gran extracción.

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