La rinitis alérgica es una de las enfermedades más comunes que afecta tanto a adultos como niños. Con la llegada de la primavera y la polinización se crea una atmósfera llena de estornudos. En los siguientes párrafos te damos las herramientas para tratar una patología que día con día verás en tu consulta esta primavera.

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Vamos a definir a la rinitis alérgica como aquella enfermedad inflamatoria, mediada por IgE que se caracteriza por congestión nasal, rinorrea, estornudos y/o prurito nasal.

¿Podemos clasificarla?

La clasificación de los síntomas en la rinitis alérgica por frecuencia y gravedad permite una selección más adecuada del tratamiento. Se ha dividido en intermitente (menos de 4 días por semana o más de 4 semanas por año) y persistente (más  de  4 días por semana y más de 4 semanas por año).

Así se presenta tu paciente

El diagnóstico de la rinitis alérgica siempre es clínico y lo sospechamos cuando los pacientes presentan una historia compatible, examen físico consistente con una causa alérgica que se acompaña de 1 o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea, prurito nasal o estornudos (en salva).

Estudios que serán de utilidad

Podemos solicitar determinaciones de IgE sérica o por raspado nasal para los pacientes con diagnóstico clínico de rinitis alérgica que no responden al tratamiento empírico. El diagnóstico no es definitivo o en caso de ser necesario una terapia dirigida al alérgeno. No están justificadas las pruebas de imágen en casos de rinitis alérgica, a menos que se soliciten por sospecha de otra patología de tipo obstructiva.

Manejo de la rinitis alérgica

La recomendación principal es evitar los alérgenos que se ven implicados y asesorar los controles ambientales (la eliminación de mascotas, el uso de sistemas de filtración de aire, fundas de cama, exposición solar al colchón y acaricidas) en pacientes con rinitis alérgica.

Recuerda que este padecimiento se puede asociar a dermatitis atópica, asma, trastornos respiratorios del sueño, rinosinusitis, conjuntivitis alérgica y otitis media. Más de la mitad de los pacientes con asma tienen rinitis alérgica y 10% a 40% de los paciente con rinitis alérgica tienen asma. La asociación entre asma y rinitis alérgica es especialmente fuerte cuando el asma es por un alérgeno.

Más de la mitad de los pacientes con asma padecen rinitis alérgica. Clic para tuitear

Corticosteroides nasales

Los esteroides intranasales son muy eficaces para el tratamiento de rinitis alérgica con potentes propiedades anti-inflamatorias que modulan directamente la fisiopatología de la rinitis alérgica. El corticoide nasal produce una reducción significativa en la liberación de mediadores y citoquinas junto con una inhibición en el reclutamiento de basófilos, eosinófilos, neutrófilos y las células mononucleares en las secreciones nasales.

Los esteroides intranasales son muy eficaces para el tratamiento de rinitis alérgica. Clic para tuitear

El uso de estos agentes conduce a una reducción de células inflamatorias y citocinas dentro de la mucosa nasal y secreciones. También reducen la hiperreactividad  de la mucosa nasal inducida por el alérgeno, mediada por el antígeno y por la liberación de histamina. Los ensayos clínicos controlados versus placebo demuestran la eficacia de los corticoides nasales en la reducción de los síntomas nasales incluyendo estornudos, prurito nasal, rinorrea y congestión en adultos o niños.

Al reducir los síntomas nasales, mejoran la calidad de vida y del sueño de los pacientes con rinitis alérgica. No hay diferencias significativas en la eficacia entre los agentes disponibles en el mercado. El inicio de la acción comienza en el momento de aplicación y alcanza su máximo pico entre la tercera y quinta hora y su efecto llega hasta 36 horas después de la primera dosis. Se recomienda el uso continuo de corticoides nasales ya que es más eficaz que el intermitente. Sin embargo, los estudios de la necesidad de uso de fluticasona intranasal han demostrado que el uso intermitente es mejor vs. placebo.

Por último, estudios comparativos han demostrado que los corticoides nasales son superiores al uso de antihistamínicos en el control de los síntomas nasales; sin diferencias significativas en el alivio de lo síntomas oculares.

Antihistamínicos en la rinitis alérgica

Los antihistamínicos orales, que bloquean la acción de la histamina en el receptor H1 tienen numerosos efectos anti-inflamatorios y pueden clasificarse ampliamente como agentes de primera o segunda elección. Los agentes de primera generación (difenhidramina, clorfenamina e hidroxizina) son más antiguos, son lipófilos y atraviesan la barrera hematoencefálica, con efectos antimuscarínicos. El uso de estos es limitado por los efectos de la sedación y sequedad de boca.

Los fármacos de segunda generación son selectivos sobre receptores histamínicos H1. Los más utilizados incluyen fexofenadina, cetirizina, levocetirizina, loratadina y desloratadina. Hay pocos estudios comparativos entre los diversos compuestos de los antihistamínicos de segunda generación, pero los datos indican que la cetirizina y su enantiómero activo, Levocetirizine, son los más potentes, pero llevan un modesto riesgo de sedación no observado con otros fármacos de esta clase.

Inhibidores de leucotrienos

El montelukast es un inhibidor de leucotrienos eficaz en el tratamiento de rinitis alérgica, aprobado por la FDA para el tratamiento de rinitis alérgica estacional en adultos y pacientes pediátricos, rinitis alérgica perenne en adultos y niños mayores de 6 meses. El montelukast es el único inhibidor de leucotrienos aprobado por la FDA para rinitis alérgica a pesar de que existen otros en el mercado.

El montelukast es el único inhibidor de leucotrienos aprobado por la FDA para rinitis alérgica. Clic para tuitear

Algunos estudios han demostrado que los inhibidores de leucotrienos son tan eficaces como los antihistamínicos orales. Otros han demostrado que los inhibidores de leucotrienos son menos efectivos que los antihistamínicos orales. En un estudio aleatorizado, doble ciego, el montelukast tuvo un efecto similar al de la pseudoefedrina en la reducción de los síntomas de rinitis alérgica.

Excepto el síntoma de congestión nasal, para la cual la pseudoefedrina fue más efectiva en pacientes con rinitis alérgica y asma. El montelukast mejora significativamente su efecto cuando se asocia con un corticoide nasal en el tratamiento inicial.

Polen de primavera, estornudos recurrentes

Siempre debes iniciar con corticoide nasal, si el paciente no tolera este o no hay respuesta entonces empezamos con la terapia combinada. La más eficaz es el uso de corticoide nasal con un antihistamínico intranasal. En caso de congestión nasal severa podemos añadir oximetazolina tópica al corticoide intranasal durante 5 días. Recuerda que el uso de oximetazolina más allá de los 5 días puede dar lugar a un rebote nasal con aumento de la rinorrea y congestión.

La selección de una farmacoterapia efectiva para la rinitis alérgica puede estar influenciado por condiciones de coexistencia de conjuntivitis alérgica o asma. Mientras que los antihistamínicos orales y los corticoides nasales  son selecciones comunes para la monoterapia primaria, su combinación no ofrece mucho beneficio clínico.

Inmunoterapia

La inmunoterapia específica para alérgenos consiste en dosis repetidas del alérgeno en pacientes diagnosticados con rinitis alérgica mediada por IgE  y confirmada con pruebas de alergia, ello para aumentar la tolerancia inmunitaria al alérgeno agresivo. Es el único tratamiento aprobado para rinitis alérgica que tiene el potencial de cambiar la historia natural de la enfermedad.

El uso de inmunoterapia debe ser informada al paciente, ya que la terapia conlleva riesgos graves (como la anafilaxia), tiene costos adicionales,  el control de los síntomas  es tardío y la duración de la terapia es de varios años.

Dos opciones para este tratamiento

Existen 2 formas de inmunoterapia aprobadas: la subcutánea y la inmunoterapia sublingual en tabletas. La FDA aprobó tabletas para uso en la inmunoterapia sublingual en abril del 2014. Hasta hoy no existe formulación en solución acuosa aprobada por la FDA, por tanto, utilizar cualquier inmunoterapia sublingual líquida o con solución acuosa está fuera de norma.

Las inyecciones de inmunoterapia subcutánea se deben realizar en un consultorio médico con intervalos regulares, mientras que la inmunoterapia sublingual se administra diariamente en casa con una tableta bajo la lengua para la absorción del alérgeno por la mucosa durante un corto periodo de tiempo.

Debes de tener en cuenta que para iniciar cualquiera de estas dos terapias se debe de contar con determinaciones de IgE y la realización de pruebas epicutáneas que confirmen el alérgeno implicado. La duración típica de el tratamiento para cualquiera de las formas de inmunoterapia es de varios años, con una media de 3 a 5 años.

Reacciones adversas

Se ha demostrado que la inmunoterapia es beneficiosa en la rinitis alérgica; sin embargo, su uso tiene eventos adversos potenciales. Estas reacciones se clasifican como locales o sistémicas. En la inmunoterapia subcutánea, se incluyen enrojecimiento y endurecimiento en el lugar de la inyección. En la inmunoterapia sublingual, las reacciones locales incluyen prurito oral y malestar. Se ha informado que las tasas de reacciones locales van del 0,6% al 58% para la inmunoterapia subcutánea y del 0,2% al 97% para la inmunoterapia sublingual.

Las reacciones sistémicas pueden ser provocadas por cualquiera de las formas de inmunoterapia sublingual y puede incluir urticaria, malestar gastrointestinal, sibilancias y anafilaxia. La inmunoterapia nunca debe utilizarse en pacientes con asma no controlada. Siempre debe administrarse en el consultorio donde se  pueda responder ante  alguna de las reacciones sistémicas y el paciente debe de permanecer en observación por 30 min. posterior a la inyección.

Cirugía

La reducción quirúrgica del cornete es justificada en aquellos pacientes con rinitis alérgica donde ha fracasado el tratamiento médico y tenga un impacto en la calidad de vida y del sueño. Los cornetes son estructuras formadas por hueso esponjoso, su cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal. Se ubican en las partes laterales de cada cámara nasal y pueden agrandarse e inflamarse en respuesta a la inflamación crónica.

La obstrucción nasal de las vías respiratorias, secundaria a la hipertrofia de cornetes inferiores, es un síntoma común de la rinitis alérgica. Varios procedimientos quirúrgicos, están disponibles para tratar la hipertrofia de los cornetes inferiores. En general, estos métodos implican diferentes técnicas como la turbinectomía, resección submucosa o ablación de tejido.

Referencias Bibliográficas

Scadding GK, Scadding GW. Diagnosing Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36(2):249-60.

Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 Suppl):S1-43.

Bernstein DI, Schwartz G, Bernstein JA. Allergic Rhinitis: Mechanisms and Treatment. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36(2):261-78.