La psoriasis es una enfermedad de la piel común, crónica, no transmisible, sin causa clara ni cura. El impacto de esta condición en la vida de las personas puede ser inmenso.

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La prevalencia reportada de oscila entre 0,09% y 11,43%. Es un serio problema mundial con al menos 100 millones de personas afectadas en todo el mundo. La psoriasis tiene desencadenantes externos y comorbilidades significativas, incluyendo artritis, enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico, enfermedad inflamatoria intestinal y depresión.

La influencia genética

Los genes de susceptibilidad están involucrados en el sistema inmune y en las vías que juegan un papel crítico en la fisiopatología. La psoriasis muestra gran variación clínica, pero pocos estudios han explorado los perfiles genéticos de fenotipos estratificados.

Alrededor del 35-50% de los pacientes con psoriasis tienen antecedentes hereditarios, los locus PSORS1 y PSORS2 son los principales involucrados. Hay tres genes en el locus PSORS1 que se asocian con la psoriasis en placa. El primero, el HLA-C, es una variación de la HLA-Cw6, responsable de la codificación de MHC primera clase de proteína. Los otros dos son el CCHCR1 y la proteína de enrollado de la bobina α varilla helicoidal 1 y la CDSN, esas variantes codifican las proteínas  expresadas de corneodesmosina. Este último codifica una proteína de adhesión muy importante en la diferenciación terminal de la epidermis. 

Varios estudios han puesto de manifiesto la importancia de genes y haplotipos en las vías de IL-23 y NF-kB en la  psoriasis, así como en muchas otras enfermedades autoinmunes, enfermedades inflamatorias intestinales, espondilitis anquilosante, enfermedad celíaca y esclerosis múltiple. La  IL-23 tiene un papel crucial en el desarrollo de los linfocitos Th17 y la inflamación psoriática. La terapia que bloquea la subunidad p40 compartida entre IL-23 e IL-12 muestra mayor eficacia clínica en psoriasis.  La IL-21  producida por células T CD4, tiene un importante rol regulador en el sistema inmune. Esta promueve la hiperplasia epidérmica, aumenta las respuestas patogénicas de células Th en psoriasis.

El factor de transcripción, factor nuclear -kappa B (NF-kB), regula la expresión de muchas citoquinas implicadas en la patogénesis de psoriasis incluyendo TNF-α. Estos resultados demuestran la importancia de la identificación de biomarcadores genéticos para un tratamiento más integral.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico se establece por clínica, se sustenta con los antecedentes personales y familiares y se confirma por estudios histopatológicos. La psoriasis tiene diferentes formas de manifestaciones clínicas

En placas: es la forma de presentación más común, son lesiones eritematosas cubiertas por escama de aspecto yesoso

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Psora

Psoriasis-eritematosa

En gotas: afecta preferentemente a los niños. Suele estar desencadenada por una infección estreptocócica, sin bien puede presentarse también durante la reagudización de una psoriasis vulgar crónica. Clínicamente se caracteriza por la aparición brusca de abundantes lesiones psoriásicas de pequeño tamaño. Aunque es posible su curación espontánea, lo más habitual es que evolucione hacia la psoriasis vulgar.

psoriasis en gota

Pustulosa: es la presencia de pústulas asépticas secundarias al uso de medicamentos, infecciones, estrés y exposición a sustancias químicas.

Invertida: afecta a pliegues como ingles, axilas y región submamaria.

Psoriasis eritrodérmica: afecta más del 90% de la superficie corporal y es el resultado de la exposición solar prolongada, uso de esteroides u otros medicamentos.

La artritis psoriásica es la principal manifestación sistémica asociada, se presenta en el 30% de los pacientes, principalmente como oligoartritis asimétrica. La artritis psoriásica puede ocurrir en personas sin psoriasis en la piel, sobre todo en aquellos que tienen familiares con la psoriasis.  Afecta típicamente a las grandes articulaciones, especialmente las de las extremidades inferiores, las articulaciones distales de los dedos y también puede afectar a las articulaciones de la espalda y sacroilíacas de la pelvis.

En uñas pueden ocurrir diversas deformidades desde pozuelos, onicolisis e hiperqueratosis subungueal. Es relativamente frecuente la afección a mucosas principalmente genital y oral.

Valoración integral

Los estudios que siempre debes realizar a tu paciente con psoriasis son : BH completa, creatinina, urea, EGO, glucosa, triglicéridos, colesterol total, HDL, LDL, PCR serología para Hepatitis A, B, C, VIH, Rx de tórax, PPD. Anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo en caso de sospecha de artropatía psoriásica.

Escalas para valorar la psoriasis

Entre los métodos más utilizados que nos permiten evaluar la intensidad de la psoriasis está el Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Su principal utilidad es permitir tomar decisiones terapéuticas estandarizadas en psoriasis tributarias de tratamiento sistémico y poder valorar la respuesta al tratamiento de una manera más objetiva.

Una valoración de intensidad del PASI es considerar leve a los pacientes entre 0-5; moderada de 5-10 y grave en los PASI mayores de 10. Otra clasificación aceptada los divide en leve 0-7; moderada 7-12 y grave en PASI superiores a 12.

La forma más sencilla para medir la afectación de la psoriasis  es Body Surface Area (BSA). La psoriasis se considera leve cuando afecta menos del 3% de la superficie cutánea, moderada cuando afecta entre el 3 y el 8% y grave cuando afecta más del 10%. La principal limitación es la dificultad en el cálculo en pacientes con morfología en pequeñas placas.

Clasificando por severidad

Psoriasis leve: es aquella que no altera la calidad de vida del paciente. Los tratamientos no representan riesgos importantes (p. ej., esteroides tópicos de baja potencia), responde a tratamientos tópicos y compromete menos del 3% de la superficie corporal.

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Psoriasis moderada: altera la calidad de vida del paciente. Compromete del 3 hasta el 10% de la superficie corporal.

Psoriasis severa:  Altera la calidad de vida del paciente , no responde  a los tratamientos que tienen riesgos mínimos. Compromete más del 10% de la superficie corporal.

Psoarisis y riesgo cardiovascular

Los pacientes con psoriasis tienen un riesgo mayor de desarrollar enfermedades cardiovasculares.  La enfermedad coronaria es la comorbilidad cardiovascular más común asociado, esto se debe a los altos niveles de citocinas en el torrente sanguíneo, tales como TNF-α, IL-2, IL-17 e IFN-γ.

La psoriasis y la artritis psoriásica se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad cardiovascular. Además de los factores clásicos de aterosclerosis, la gravedad de la afección cutánea influye en el aumento del riesgo cardiovascular en estos pacientes. En ambos procesos se observa la presencia de disfunción endotelial y un grosor aumentado de la íntima-media de la arteria carótida, como expresión de enfermedad cardiovascular subclínica. La introducción de la terapia biológica ha mejorado en gran medida nuestras expectativas terapéuticas y el control a largo plazo de la enfermedad

El complejo manejo de la psoriasis

El objetivo ideal del tratamiento es suprimir las manifestaciones clínicas  e inducir una remisión prolongada, sin causar toxicidad por las medicaciones utilizadas.

Tratamiento tópico

El tratamiento tópico está indicado como terapia única en la psoriasis vulgar leve y como complemento de otros tratamientos en psoriasis más extensas o severas. Los tratamientos tópicos pueden combinarse entre sí y complementar a los sistémicos convencionales y/o biológicos y/o fototerapia.

Los tratamientos tópicos recomendados para la psoriasis incluyen: esteroides, análogos de la vitamina D, retinoides y queratolíticos. El ácido salicílico y el alquitrán de hulla, son sustancias queratolíticas utilizadas como tratamientos de primera línea en psoriasis leve, presentan respuestas favorables, tienen bajo costo y en la mayoría de los casos son bien tolerados, no son tan efectivos como otras alternativas terapéuticas y pueden producir irritación.

Los corticoesteroides tópicos de baja potencia son de elección para lesiones localizadas en cara, áreas intertriginosas y en niños; los de mediana potencia se utilizan en adultos y los de alta potencia se reservan para placas crónicas resistentes a esteroides de menor potencia.

El calcipotriol es un derivado de la vitamina D que inhibe la proliferación y favorece la diferenciación de los queratinocitos, se aplica dos veces al día y produce irritación leve (moderada) en cara y pliegues. No debe usarse más de 100 g semanalmente ya que existe el riesgo de producir hipercalcemia y calcicosis renal. El tacalcitol y calcipotriol tienen la misma acción antipsoriática que la vitamina D3 pero con solo un 10% de su efecto sobre el metabolismo del calcio.

Tazaroteno es un retinoide sintético de tercera generación. Se encuentra disponible al 0.05% y 0.1% en gel. Aprobado para tratamiento tópico de la psoriasis en placa así como el único que ha demostrado mejorar la psoriasis de las uñas al 0.1% (gel) una vez al día por 24 semanas.

Terapia sistémica

Aproximadamente el 25% de los pacientes con psoriasis requiere fototerapia o terapéuticas sistémicas. A pesar de las numerosas opciones de tratamiento, el control de la enfermedad suele complicarse por la toxicidad de los diferentes tratamientos. Se considera en las formas graves, psoriasis eritrodérmica, pustulosa, artropática, o aquellas formas moderadas que no responden a la terapéutica local y comprometen la calidad de vida del paciente, siempre con controles adecuados y evaluando la relación riesgo/beneficio.

La fototerapia es el tratamiento de elección en aquellos casos diseminados o refractarios al tratamiento tópico. Se pueden utilizar rayos UVB de banda angosta, UVB de banda ancha y PUVA. Los tratamientos sistémicos así como los tratamientos biológicos son una opción terapéutica para aquellos pacientes que no tienen acceso a fototerapia. Los medicamentos sistémicos más empleados son: Metotrexate, Ciclosporina y Acitretina. Los tratamientos biológicos : Alfacept, Efalizumab, Alefacept, Infliximab, Adalimumab y Entarnecept. En caso de tratamiento prolongado, se recomienda cambiar la pauta terapéutica, para reducir el riesgo de toxicidad acumulativa.

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Estos tratamientos deben prescribirlos únicamente los dermatólogos en un consultorio especializado o un hospital previo.

Avances

Se han desarrollado nuevos productos biológicos dirigidos a la vía de IL-23. Se valoran resultados de eficacia y seguridad entre las nuevas terapias biológicas.  De las pruebas disponibles, infliximab 5 mg kg cada 8 semanas y secukinumab 300 mg cada 4 semanas se encuentran entre los tratamientos a corto plazo más efectivos, pero se clasifican como los biológicos con mayor probabilidad de producir cualquier evento adverso o un evento adverso infeccioso, respectivamente. Ustekinumab 90 mg cada 12 semanas, el tercer tratamiento más eficaz , fue el único agente que no mostró un mayor riesgo de eventos adversos en comparación con el placebo. Las recomendaciones de tratamiento también deben considerar los resultados a largo plazo y los costos.

Referencias Bibliográficas

Safety and Efficacy of Methotrexate in Psoriasis: A Meta-Analysis of Published Trials. PLoS ONE. 2016;11(7):e0158928.

Harden JL, Krueger JG, Bowcock AM. The immunogenetics of psoriasis: a comprehensive review. J Autoimmun. 2015;64:66–73.

Nast A, Gisondi P, Ormerod AD, et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris–Update 2015–Short version–EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(12):2277-94.

Puig L. Cardiovascular Risk and Psoriasis: the Role of Biologic Therapy. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(10):853-862.

Última modificación 5 de Abril del 2017 9:20 horas

Anahí Cárdenas Medina, MD.
Médico Familiar. Amante de la #medicina y de los pequeños placeres de la vida. Ciudadana proactiva. Autora en @Sapiens Medicus. Host de Sapiens Medicus Radio.