En 1995 la International League of Associations for Rheumatology (ILAR) acuñó el término de artritis idiopática juvenil para agrupar los diversos tipos de artritis crónicas inflamatorias de etiología desconocida que debutan antes de los 16 años de edad. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico y tratamiento.

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Los criterios diagnósticos actuales definen a la artritis idiopática juvenil como de etiología desconocida, comienzo antes de los 16 años de edad y duración de más de 6 semanas. Se requiere además la exclusión de otras etiologías.

La incidencia es de 10/100,000 niños por año y la prevalencia de 100 por cada 100,000 niños. Los diversos tipos de artritis idiopática juvenil se presentan con la siguiente frecuencia, en orden descendente:

  • Oligoartritis: 50%.
  • Poliartritis con factor reumatoide negativo: 20%.
  • Artritis relacionada con entesitis: 15%.
  • Artritis idiopática juvenil sistémica: 10%.
  • Poliartritis con factor reumatoide positivo: 3%.
  • Artritis psoriásica: 2%.

La patogenia de la artritis idiopática juvenil se desconoce, sin embargo, la variedad oligoarticular y poliarticular se caracterizan por un trastorno de la inmunidad adquirida, mientras que en la sistémica se ve alterada la inmunidad innata. Para fines de esta revisión, la entesitis (ver más abajo) es la inflamación en los puntos de inserción de tendones, fascias y ligamentos.

Clasificación de la Artritis Idiopática Juvenil Según Criterios de la ILAR

Variedad de Artritis Idiopática JuvenilCaracterísticas
Oligoartritis (50%)Artritis en 1-4 articulaciones en los seis primeros meses de enfermedad.
Subcategorías:
Oligoartritis persistente: no más de cuatro articulaciones afectadas en la evolución posterior.
Oligoartritis extendida: más de cuatro articulaciones afectadas después de los seis primeros meses.
Criterios de exclusión: a, b, e, d, e.
Poliartritis FR negativo (20%)Artritis en cinco o más articulaciones durante
los seis primeros meses de enfermedad, con FR (lgM) negativo. Criterios de exclusión: a, b, c, d, e.
Artritis relacionada con entesitis (15%)Artritis y entesitis, o Artritis o entesitis y, al menos, dos
de los siguientes:
+ Dolor a la palpación de articulaciones sacroilíacas o dolor inflamatorio lumbosacro.
+ HLA-B27 positivo.
+ Comienzo en varón > 6 años.
+ Uveítis anterior aguda.
+ Historia de EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome de Reiter o UAA en familiar de primer grado.
Criterios de exclusión: a, d, e.
Sistémica (10%)Artritis en una o más articulaciones, fiebre diaria durante al menos dos semanas, objetivada tres días, con uno o más de los siguientes:
+Exantema eritematoso evanescente
+Adenopatías.
+Hepato- y/o esplenomegalia
+Serositis
Criterios de exclusión: a, b, e, d.
Poliartritis FR positivo (3%)Artritis en cinco o más articulaciones durante los seis primeros meses de enfermedad, con dos o más pruebas para FR (lgM) positivos con, al menos, tres meses de intervalo.
Criterios de exclusión: a, b, e, e.
Artritis psoriásicaArtritis y psoriasis, o Artritis y, al menos, dos de los siguientes:
+Dactilitis
+Hoyuelos ungueales u onicolisis
+Psoriasis en familiar de primer grado
Criterios de exclusión: b, e, d, e.

Criterios de Exclusión

  • a) Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en familiar de primer grado.
  • b) Artritis de comienzo después de los seis años en varón HLA-B27+.
  • c) EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome de Reiter, UAA o historia de ello en el paciente o en familiar de primer grado.
  • d) FR en dos determinaciones con, al menos, tres meses de intervalo.
  • e) Presencia de artritis idiopática juvenil sistémica en el paciente.
FR: factor reumatoide. EA: espondilitis anquilosante. ARE: artritis relacionada con entesitis. SI: sacroileítis. EII: enfermedad inflamatoria intestinal. UAA: uveítis anterior aguda

Presentación Clínica

La artritis idiopática juvenil es una enfermedad muy heterogénea con distintas formas de presentación y evolución. El dato universal en todas las variantes es que se trata siempre de una artritis crónica inflamatoria de etiología desconocida.

Artritis Idiopática Juvenil Oligoarticular

La variante oligoarticular es la más frecuente (50%) y tiene un inicio precoz, siendo característica de la edad pediátrica. Afecta a cuatro o menos articulaciones en los primeros seis meses de enfermedad, pudiéndose añadir, de manera simultánea o progresiva, nuevas articulaciones. Si el número de articulaciones se mantienen en los primeros seis meses, se considera como persistente; sin embargo, si aumenta a 5 o más se denomina extendida.

Se trata de una artritis asimétrica, con predominio en rodillas (89%) y tobillos (36%); respetando la cadera que, en caso de estar afectada, se tendrá que reconsiderar el diagnóstico. Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran positivos en títulos bajos en el 60 a 85% de los casos, el factor reumatoide (FR) es negativo y la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) se encuentran normales o levemente elevadas.

Las articulaciones afectadas se encuentran inflamadas, tumefactas, con limitación al movimiento y aumento de temperatura, sin cambio de color. El dolor es leve y generalmente hay rigidez posterior al reposo. La uveítis anterior crónica es una complicación frecuente, en particular ante la presencia de ANA positivos.

Poliarticular con Factor Reumatoide Negativo

Esta variante de la artritis idiopática juvenil se presenta en el 20% de los casos, con afectación de cinco o más articulaciones en los primeros seis meses de la enfermedad y determinación negativa del FR en dos ocasiones con 3 meses de diferencia. Se subdivide en tres grupos:

  • Comienzo precoz, por lo general en niñas, artritis asimétrica y ANA positivos, así como uveítis anterior crónica frecuente. Indistinguible de la variante poliarticular, con excepción precisamente del número de articulaciones afectadas en los primeros seis meses.
  • Escolares con poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, ANA negativos y VSG elevada.
  • Pacientes con sinovitis seca, leve inflamación articular pero con rigidez, tendencia a contracturas en flexión, aumento escaso o nulo de la VSG y pobre respuesta al tratamiento.

Artritis Idiopática Juvenil con Factor Reumatoide Positivo

Se trata de una forma clínica poco frecuente en niños e indistinguible de la artritis reumatoide en adultos. Predomina en niñas y debuta en la adolescencia. La artritis es simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, principalmente en manos y pies, seguidas de codos, rodillas y tobillos. Afecta a cinco o más articulaciones en los primeros seis meses.

Las pacientes presentan una elevación moderada de la VSG, anemia leve y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) por lo general positivos. Requiere de dos determinaciones positivas para FR con 3 meses de diferencia.

Artritis Sistémica

Esta variante afecta por igual a ambos sexos y sin una edad particular de inicio, con dos picos: entre uno y cinco años de edad y otro durante la adolescencia. Se presenta con fiebre y serositis, ya sea pericarditis, pleuritis o peritonitis, acompañándose frecuentemente de hepatoesplenomegalia y adenomegalias. La artritis es leve, y en ocasiones no es evidente, retrasando el diagnóstico.

En los estudios de laboratorio se observa leucocitosis, neutrofilia, anemia microcítica hipocrómica por secuestro y aumento importante de la VSG y reactantes de fase aguda. La complicación más importante, grave y mortal es el síndrome de activación macrofágica.

Artritis Psoriásica

La artritis psoriásica se caracteriza por la presentación simultánea de psoriasis y artritis. La mayoría de los pacientes tienen un comienzo precoz, artritis simétrica, ANA positivos y riesgo de uveítis anterior crónica. Esta variante es muy similar a la poliartritis con FR negativo, con la particularidad de un mayor porcentaje de dactilitis. Esto es, inflamación de los dedos más allá de los márgenes articulares, debido a que probablemente la psoriasis modifica el fenotipo de la enfermedad.

Diagnóstico de Artritis Idiopática Juvenil

El diagnóstico es de exclusión de otras patologías que cursan con artritis (ver tabla más abajo), por lo que es de suma importancia realizar una historia clínica y exploración física exhaustivas que orienten hacia el diagnóstico.

Historia Clínica

Es importante recabar el tiempo de evolución de los síntomas, dado que la artritis idiopática juvenil requiere de una duración no menor a seis semanas. La artritis de origen inflamatorio empeora tras el reposo, presentando rigidez matutina por más de 15 minutos y mejorando posterior a la actividad. Indaga además sobre manifestaciones extraarticulares, tales como la fiebre y/o exantema, así como sus características.

Por último, es de suma importancia preguntar sobre antecedentes patológicos, como puede ser infecciones, familiares como artritis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, espondilitis anquilosante, uveítis, etc.

Exploración Física

Durante la exploración física, la artritis en las articulaciones se observa como tumefacción (con excepción de las articulaciones profundas, como cadera o sacroilíacas), limitación al movimiento y dolor. No se presentan cambios en el color de la piel. La evaluación oftalmológica mediante lámpara de hendidura está indicada en la uveítis anterior crónica, dado que esta complicación inicia frecuentemente asintomática (ver más abajo).

Estudios de Laboratorio y Gabinete

Deben solicitarse acorde a los datos de la historia clínica y los hallazgos de la exploración física. La radiografía simple de las articulaciones te ayudará a diferenciar el proceso inflamatorio de otras entidades, tales como fracturas, osteolisis y patología ortopédica. Además, te permitirá identificar características de la evolución de la artritis, como puede ser erosión, disminución del espacio articular, osteopenia yuxtaarticular, entre otras.

El ultrasonido es un estudio inocuo, económico y fácil de realizar, que puede ser utilizado para la detección de artritis en las articulaciones. La resonancia magnética es de utilidad para evaluar ciertas articulaciones, tales como las de la columna cervical, el tarso o las sacroilíacas.

Diagnóstico Diferencial

Si tu paciente presenta artritis mono-, oligo- o poliarticular, tendrás que realizar el diagnóstico diferencial con las diversas enfermedades reumáticas e infecciones posibles. Por ejemplo, la infección por parvovirus B19 o Epstein Barr cursan con poliartritis autolimitada, mientras que en la artritis séptica bacteriana es excepcional la afectación de más de una articulación. Otras infecciones que cursan con poliartritis son la enfermedad de Lyme y la infección por Neisseria gonorrhoeae.

Otro diagnóstico a considerar es la artritis reactiva, secundaria a una infección gastrointestinal o genitourinaria, asó como las artritis postinfecciosas, destacando la fiebre reumática. Otras enfermedades reumáticas a considerar son el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis juvenil, sarcoidosis o la enfermedad de Kawasaki. En pacientes con artritis, acompañada de dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso, se debe pensar en enfermedad inflamatoria intestinal.

Tipo de artritisEdadSexoAspecto del líquido SinovialRecuento celular/µLMicrobiologíaDatos Clave
Artritis séptica bacteriana< 3HombresTurbio o purulento> 30,000PositivaDolor, fiebre, rubor en articulación
Artritis víricaAmarillo claro< 10,000NegativaExantema, leucopenia, serología positiva
Artritis PostinfecciosaAmarillo turbio> 10,000NegativaAntecedente de faringitis o diarrea
Artritis idiopática juvenil con oligoartritis< 6MujeresAmarillo turbio> 10,000NegativaArtritis persistente y ANA positivos
Artritis idiopática juvenil con entesitis> 6HombresAmarillo turbio> 10,000NegativaArtritis persistente y/o entesitis con HLA B27 positivo.
Traumática> 10Amarillo claro o hemático< 2,000NegativaTraumatismo o sobreuso.
Trastorno de la coagulaciónHemáticoNegativaHematomas en lugares poco habituales.
TuberculosisPositivaPrueba de Mantoux positiva.
Sinovitis villonodularHemáticoNegativaProliferación sinovial benigna.
Hemangioma sinovialAmarillo o hemáticoNegativaProliferación benigna de los vasos sinoviales.
Sinovitis transitoria de cadera3 a 9 añosHombresNo está indicada la artrocentesis.No está indicada la artrocentesis.No está indicada la artrocentesis.Remisión a los 5 a 7 días
Enfermedad de Perthes3 a 9 añosHombresNo está indicada la artrocentesis.No está indicada la artrocentesis.No está indicada la artrocentesis.Antecedente de cojera.

Uveítis Anterior Crónica

La artritis idiopática juvenil es la causa más frecuente de uveítis anterior crónica en niños menores de 10 años. Ocurre en el 30% de los casos de oligoartritis, 15% de las poliartritis con FR negativo y el 10% de las artritis psoriásicas. Su mayor incidencia ocurre durante los primeros cuatro años de iniciada la artritis, aunque el riesgo persiste hasta la edad adulta. La uveítis anterior inicia de manera insidiosa y frecuentemente asintomática, por lo que es necesaria la evaluación oftalmológica periódica mediante lámpara de hendidura.

Las complicaciones derivadas de ésta entidad son múltiples e incluyen la queratopatía en banda, sinequias, cataratas, glaucoma, edema de mácula y pérdida de la agudeza visual. El curso es recidivante o crónico y su actividad no está correlacionada con la afectación articular. Se diferencia de la uveítis anterior aguda por la ausencia de ojo rojo, dolor y su asociación a HLA B27+, así como diagnóstico de espondiloartropatía.

Síndrome de Activación Macrofágica

Es la complicación más grave y mortal de la artritis idiopática juvenil sistémica, ocurriendo en el 5 a 8% de los casos. Se desconoce la etiología y se presenta con fiebre elevada, exantema, hepato- y esplenomegalia y afectación variable del sistema nervioso central. En los estudios de laboratorio se observa pancitopenia, aumento en los niveles de transaminasas, coagulopatía, disminución paradójica de la VSG y elevación importante de la ferritina y triglicéridos.

En la biopsia de médula ósea se puede observar hemofagocitosis. El tratamiento consiste en metilprednisolona en bolo IV. y monitorización estrecha en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. La mortalidad es de hasta el 8%.

Tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil

Las recomendaciones para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil se basan en el grado de actividad de la enfermedad, los factores de mal pronóstico (ver tabla a continuación) y el nivel de evidencia científica. Los corticoides se utilizan como tratamiento puente mientras el metotrexate comienza su efecto en los casos donde está indicado.

Grupos de TratamientoFactores de Mal Pronóstico
Artritis en ≤ 4 articulacionesArtritis de cadera o columna cervical.
Artritis de tobillo o carpo más elevación mantenida de los marcadores de inflamación.
Artritis en ≥ 5 articulacionesArtritis de cadera o columna cervical.
Factor reumatoide o anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado positivos.
Artritis sistémica con actividad sistémica, sin artritis activa.Presencia de fiebre, elevación de los marcadores de inflamación o requerimiento de corticoides sistémicos por más de 6 meses.
Artritis sistémica sin actividad sistémica, con artritis activa.Artritis de cadera.
Daño radiológico (erosiones, disminución del espacio articular, etc.).

Artritis en ≤ 4 articulaciones

Se indica un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) en monoterapia ante casos con poca actividad y se considera de primera elección para reducir la inflamación y el dolor. No influyen en la progresión de la enfermedad y no previenen el daño articular. También está indicada la infiltración articular con triamcinolona en la artritis activa.

Ante actividad importante de la enfermedad o factores de mal pronóstico, se indica metotrexate con o sin triamcinolona. En caso de actividad persistente se indican los agentes biológicos anti-TNF, como el etanercept, adalimumab, infliximab, etc.

Artritis de ≥ 5 articulaciones

Se da tratamiento inicial con metotrexate con o sin triamcinolona y AINEs. Se indica un agente biológico ante persistencia de actividad de la enfermedad, agregando un segundo agente anti-TNF si el primero fracasa.

Artritis idiopática juvenil sistémica con datos de actividad sistémica, sin artritis activa

Se indican AINEs en monoterapia de manera inicial, máximo durante un mes y mientras se establece el diagnóstico. Se añaden glucocorticoides ante la presencia de fiebre prolongada, mientras que el metotrexate no está indicado. Ante persistencia de la actividad se indican bloqueantes de la IL-1, como anakira o canakinumab, o de la IL-6 mediante tocilizumab. En los pacientes que desarrollan síndrome de activación macrofágica, el tratamiento es mediante glucocorticoides en dosis altas y ciclosporina.

Artritis idiopática juvenil sistémica con artritis activa, sin datos de actividad sistémica

El tratamiento consiste en un AINE con o sin triamcinolona en casos con poca actividad de la enfermedad y sin factores de mal pronóstico. Se indica metotrexate ante la presencia de artritis activa o si el tratamiento con AINEs fracasó. Se bloquea la actividad de IL-1 o IL-6 cuando hay persistencia de la actividad.

Referencias Bibliográficas

Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004; 31:390.

Prakken B, Albani S, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2011; 377:2138.

Nigrovic PA. Review: is there a window of opportunity for treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis? Arthritis Rheumatol 2014; 66:1405.

Behrens EM, Beukelman T, Gallo L, et al. Evaluation of the presentation of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: data from the Pennsylvania Systemic Onset Juvenile Arthritis Registry (PASOJAR). J Rheumatol 2008; 35:343.

Prendiville JS, Tucker LB, Cabral DA, Crawford RI. A pruritic linear urticarial rash, fever, and systemic inflammatory disease in five adolescents: adult-onset still disease or systemic juvenile idiopathic arthritis sine arthritis? Pediatr Dermatol 2004; 21:580.

Baszis KW, Singh G, White A, Thatayatikom A. Recurrent cardiac tamponade in a child with newly diagnosed systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. J Clin Rheumatol 2012; 18:304.

Kimura Y, Weiss JE, Haroldson KL, et al. Pulmonary hypertension and other potentially fatal pulmonary complications in systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65:745.

Binstadt BA, Levine JC, Nigrovic PA, et al. Coronary artery dilation among patients presenting with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Pediatrics 2005; 116:e89.

Dong S, Bout-Tabaku S, Texter K, Jaggi P. Diagnosis of systemic-onset juvenile idiopathic arthritis after treatment for presumed Kawasaki disease. J Pediatr 2015; 166:1283.

De Benedetti F, Schneider R. Systemic juvenile idiopathic arthritis. In: Textbook of Pediatric Rheumatology, 7th ed, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB, Wedderburn LR (Eds), Elsevier, Philadelphia 2016. p.205.

Gorelik M, Fall N, Altaye M, et al. Follistatin-like protein 1 and the ferritin/erythrocyte sedimentation rate ratio are potential biomarkers for dysregulated gene expression and macrophage activation syndrome in systemic juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2013; 40:1191.

Pelkonen P, Swanljung K, Siimes MA. Ferritinemia as an indicator of systemic disease activity in children with systemic juvenile rheumatoid arthritis. Acta Paediatr Scand 1986; 75:64.

Harvey AR, Pippard MJ, Ansell BM. Microcytic anaemia in juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol 1987; 16:53.

DeWitt EM, Kimura Y, Beukelman T, et al. Consensus treatment plans for new-onset systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64:1001.

Cush JJ, Medsger TA Jr, Christy WC, et al. Adult-onset Still’s disease. Clinical course and outcome. Arthritis Rheum 1987; 30:186.

Nocton JJ, Miller LC, Tucker LB, Schaller JG. Human parvovirus B19-associated arthritis in children. J Pediatr 1993; 122:186.

Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediatr 1999; 134:53.