Cáncer de Próstata: Diagnóstico, Estadificación y Tratamiento.

Cáncer de Próstata

El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en hombres en todo el mundo, con un estimado de 1,600,000 casos y 366,000 muertes por año. Alrededor del 11% de hombres son diagnosticados con cáncer de próstata durante su vida, y la incidencia generalmente aumenta con la edad. La tasa de supervivencia general a cinco años es mayor al 98%. Revisamos a continuación las claves de su diagnóstico, estadificación y tratamiento.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer de próstata es la edad y, aunque es raro en hombres menores de 40 años, su incidencia aumenta progresivamente a partir de entonces. Los factores genéticos, especialmente las mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación del ADN (como BRCA2), parecen jugar un papel importante en el desarrollo de ciertos tipos de cáncer de próstata y pueden estar asociados a una enfermedad más agresiva.

Otros factores, como la dieta, los niveles hormonales y la obesidad, se han estudiado con el objetivo de desarrollar estrategias para reducir el riesgo de esta neoplasia. Aunque tales factores pueden tener algún efecto sobre la incidencia, su papel parece limitado.

Así se presenta tu paciente

Las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata están a menudo ausentes al momento del diagnóstico. El comportamiento clínico del cáncer de próstata varía desde un tumor asintomático, microscópico y bien diferenciado que puede que nunca llegue a ser clínicamente relevante, a la detección de cáncer clínicamente sintomático, de alto grado que cause metástasis, morbilidad y muerte. En México, el 75% de los casos se diagnostican en estadios avanzados.

Es raro que los pacientes se presenten a consulta debido a síntomas atribuibles al cáncer de próstata. De manera poco frecuente, el cáncer de próstata puede ocasionar síntomas urinarios inespecíficos, hematuria o hematospermia. Sin embargo, estos se deben generalmente a alteraciones no malignas. En el 6% de los pacientes, cuyo cáncer de próstata es metastásico al momento del diagnóstico, el dolor óseo puede ser el síntoma de presentación. El hueso es el principal sitio de metástasis del cáncer de próstata, y el dolor es la manifestación más común.

Otros síntomas de enfermedad metastásica pueden incluir pérdida de peso, debilidad o dolor debido a la compresión de la médula espinal, dolor debido a fracturas patológicas, fatiga causada por anemia o síntomas renales y/o urinarios como hematuria, incapacidad para la micción, incontinencia o síntomas asociados a la insuficiencia renal crónica. Los signos clínicos asociados al cáncer de próstata incluyen un antígeno prostático específico elevado y características anormales de la próstata durante el tacto rectal.

Evaluación y Estudios Diagnósticos

La probabilidad de cáncer de próstata aumenta a mayor valor del antígeno prostático específico; sin embargo, dicha prueba no es específica para el cáncer y su valor puede estar elevado ante diversas afecciones benignas. Un valor menor a 4 ng/ml. hace poco probable el diagnóstico, mientras que un valor por arriba de 10 ng/ml. hace necesaria la toma de biopsia. Cabe resaltar que un resultado normal no descarta el diagnóstico. A pesar de su falta de especificidad para el cáncer de próstata, la determinación del antígeno prostático específico sigue siendo la prueba más utilizada y valiosa para la detección temprana de esta neoplasia. Los rangos específicos por edad son:

  • 40 a 49 años – 0 a 2.5 ng / mL
  • 50 a 59 años – 0 a 3.5 ng / mL
  • 60 a 69 años – 0 a 4.5 ng / mL
  • 70 a 79 años – 0 a 6.5 ng / mL

Se trata de una proteína producida únicamente por las células de la próstata; por tanto, es altamente específica para alteraciones de la glándula prostática. Durante la exploración física, el tacto rectal puede detectar nódulos, induración o asimetría de la próstata, lo que es altamente sugerente de cáncer. Sin embargo, el cáncer de próstata a menudo no es detectable mediante tacto rectal, dado que solo se pueden palpar los aspectos posterior y lateral de la glándula prostática. Hasta un 25 a 35% no son palpables porque ocurren en otras partes de la glándula y/o se encuentran en estadio T1.

No se recomienda el tacto rectal como prueba de detección de rutina para la evaluación de la próstata o el recto en ausencia de síntomas (urinarios o rectales). Sin embargo, cuando se detecta una anomalía sugerente de cáncer de próstata en el tacto rectal, se justifica la evaluación adicional.

Biopsia en el Cáncer de Próstata

Los resultados del antígeno prostático específico, el tacto rectal y cualquier prueba de imagen complementaria, se utilizan para guiar la decisión sobre la necesidad de una biopsia para obtener tejido para el diagnóstico histológico. Se procede a una biopsia si la esperanza de vida del paciente es de al menos 10 años y el antígeno prostático específico se encuentra elevado por arriba de 10 ng/ml, o si ha aumentado más de 0.75 ng/ml durante un año, o si existe una anomalía palpable en el tacto rectal.

La biopsia se realiza transrectal o transperineal, guiada por el tacto rectal o ecografía transrectal. Una vez analizadas las muestras de la biopsia, se determina el puntaje de la escala de Gleason. Para ello se toman los hallazgos de dos zonas con el patrón más frecuente y se les asigna a cada una un puntaje del 1 al 5, dependiendo su grado de diferenciación o grado de Gleason.

Patrón de DiferenciaciónCaracterísticas
1Glándulas uniformes, únicas, con escaso estroma entre ellas. No se observa infiltración.
2Las glándulas presentan algo más de variabilidad en tamaño y forma, con mayor cantidad de estroma entre ellas.
3El tumor infiltra por dentro y entre las glándulas prostáticas no neoplásicas, con pocas glándulas más pequeñas.
4Infiltración del estroma que se extiende entre las glándulas normales, con fusión de las glándulas.
5Ausencia de glándulas o muy pocas visibles, con capas celulares difusas.

Con base en la suma de los dos puntajes se determina el puntaje de Gleason y los grupos de grado de Gleason:

Grupo de GradoPuntaje de GleasonPatrón de GleasonCaracterísticas
1≤6≤3+3Cáncer con escasa agresividad, crecimiento lento y, por tanto, de mejor pronóstico.
273+4Cáncer con agresividad intermedia.
374+3Cáncer con agresividad intermedia.
484+4, 3+5, 5+3Cáncer de alta agresividad, y peor pronóstico.
59 o 104+5, 5+4, or 5+5Cáncer de alta agresividad, y peor pronóstico.

Estudios de Imagen

La resonancia magnética (RM) se utiliza cada vez más como una herramienta complementaria para definir el riesgo de cáncer de próstata y tomar la decisión de realizar la biopsia. El ultrasonido transrectal se usa a menudo para evaluar las anomalías detectadas durante el tacto rectal, al ofrecer información importante sobre la afectación capsular, de las vesículas seminales, cuello vesical o recto.

Sin embargo, si el ultrasonido no muestra hallazgos relevantes, la biopsia de próstata estará de todos modos indicada en función de los factores arriba mencionados, tales como la elevación del antígeno prostático y/o anomalías en el tacto rectal. Ello debido a que el ultrasonido puede no detectar un número importante de tumores, los cuales suelen aparecer hipoecoicos.

Estadificación del Cáncer de Próstata

  • T1: tumor clínicamente inaparente (no palpable ni visible por técnicas de imagen).
    • T1a: hallado incidentalmente. Afectación menor del 5% del tejido resecado.
    • T1b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del 5% del tejido resecado.
    • T1c: Tumor identificado por punción-biopsia en uno o dos lados pero no palpable.
  • T2: tumor confinado a la próstata (incluye la invasión de la cápsula prostática sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostático)
    • T2a: menos del 50% de un lóbulo
    • T2b: más del 50% de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
    • T2c: dos lóbulos
  • T3: extensión del tumor por fuera de la cápsula, no fijo, no invade estructuras adyacentes.
    • T3a: extensión transcapsular (sea unilateral o bilateral)
    • T3b: invasión de la(s) vesícula(s) seminal(es)
  • T4: tumor fijo o invade órganos adyacentes distintos a las vesícula seminales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador o pared pelviana)

Tratamiento del Cáncer de Próstata

El tratamiento inicial en hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado depende de una evaluación previa del riesgo de recurrencia locorregional o enfermedad diseminada, aunado a la edad del paciente, la esperanza de vida, la condición general de salud y la presencia o ausencia de síntomas. Los factores clave en dicha evaluación incluyen la estadificación clínica de la extensión de la enfermedad, el antígeno prostático específico antes del tratamiento, la puntuación de Gleason y, en algunos casos, los resultados de los estudios de imagen.

Acorde a esta información y los resultados de los estudios adicionales que se puedan indicar, los pacientes se dividen en varias categorías, que proporcionan la base para las decisiones de tratamiento.

Cáncer de próstata de muy bajo riesgo, clínicamente localizado.

La vigilancia activa, con monitoreo continuo e inicio del tratamiento definitivo si hay evidencia de progresión, es una opción para la mayoría de hombres con enfermedad de muy bajo riesgo. Se considera que la vigilancia activa es un enfoque adecuado en ausencia de ciertas características histológicas (áreas de cáncer cribriforme o intraductal) y perfiles de expresión génica de bajo riesgo en hombres que cumplen con los criterios biológicos de bajo riesgo de metástasis.

Se puede ofrecer terapia local definitiva (radioterapia, prostatectomía radical) en pacientes que tengan una alta probabilidad de progresión durante la vigilancia activa y para aquellos que prefieren un tratamiento definitivo incluso en presencia de una enfermedad de muy bajo riesgo.

Cáncer de próstata de bajo riesgo, clínicamente localizado.

En hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo y con una esperanza de vida superior a 10 años, la terapia definitiva (prostatectomía radical, braquiterapia o radioterapia con haz externo) o la vigilancia activa pueden ser una opción adecuada. La elección de un enfoque específico requiere la consideración de los beneficios y riesgos asociados con cada uno, teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades individuales del paciente, y el perfil histológico y de expresión génica del tumor.

En general, se considera que la vigilancia activa es un enfoque apropiado en ausencia de ciertas características histológicas (áreas de cáncer cribriforme o intraductal) y perfiles de expresión génica de bajo riesgo en hombres que cumplen con los criterios biológicos de bajo riesgo de metástasis.

Cáncer de próstata de riesgo intermedio clínicamente localizado

los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio se dividen en subgrupos favorables y desfavorables según el porcentaje de núcleos de biopsia positivos y el puntaje de Gleason específico o el grupo de grado. La radioterapia y la prostatectomía radical son opciones apropiadas en hombres con enfermedad de riesgo intermedio. La vigilancia activa es una opción para aquellos con enfermedad de riesgo intermedio favorable, pero se debe informar a los pacientes que esto conlleva un mayor riesgo de desarrollar metástasis en comparación con el tratamiento definitivo.

Cáncer de próstata de alto riesgo clínicamente localizado.

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata de alto riesgo clínicamente localizado incluyen la radioterapia con una fuente de haz externo combinada con braquiterapia y terapia supresora de andrógenos o prostatectomía radical. La elección de un enfoque específico requiere la consideración de los beneficios y riesgos asociados a cada uno, teniendo en cuenta la edad del paciente, las preferencias y comorbilidades individuales y la esperanza de vida estimada.

Cáncer de próstata localmente avanzado y de muy alto riesgo.

Tumores con compromiso de la vesícula seminal (T3b), fijación del tumor (T4) o invasión de órganos adyacentes (T4), así como cáncer de próstata con un patrón de Gleason primario de 5 o con cuatro o más núcleos con un grupo de grado de biopsia de 4 y 5 (puntuación de Gleason 8 a 10) se clasifican como de muy alto riesgo. Las opciones de tratamiento incluyen radioterapia de haz externo, con o sin braquiterapia, y terapia supresora de andrógenos a largo plazo. La prostatectomía radical con resección amplia de ganglios linfáticos también es una opción, particularmente en individuos más jóvenes.

Para los pacientes con enfermedad del grupo de grado 5, se prefiere la radioterapia con haz externo más braquiterapia y terapia supresora de andrógenos en lugar de la prostatectomía radical.

Afectación de ganglios linfáticos

Los pacientes con afectación de ganglios linfáticos clínicamente se clasifican con enfermedad en estadio IV (metastásica). Estos pacientes suelen ser tratados con radioterapia definitiva más terapia supresora de andrógenos. Sin embargo, en hombres jóvenes con sospecha de diseminación linfática regional mínima, la prostatectomía radical como parte de una estrategia de combinación que incluye terapia supresora de andrógenos postoperatoria y / o radioterapia es una opción.

Cáncer de próstata de alto grado y bajo antígeno prostático

El cáncer de próstata de alto grado (puntuación de Gleason 8 a 10) con un antígeno prostático específico bajo parece comprender un subconjunto distinto pero poco común que incluye los carcinomas neuroendocrinos prostáticos de células pequeñas y células grandes. Para los pacientes con enfermedad localizada, el tratamiento es similar al de otros pacientes con enfermedad de riesgo alto o muy alto. En pacientes con enfermedad metastásica, puede haber un mayor papel para la quimioterapia utilizando regímenes similares a los utilizados para el carcinoma de pulmón de células pequeñas.

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