Acné Rosácea: Diagnóstico Diferencial del Acné vulgar.
El acné rosácea es un padecimiento crónico de la piel. Está caracterizado por una marcada afectación central de la cara, con eritema transitorio o persistente, pápulas inflamatorias o pústulas, telangiectasia e hiperplasia del tejido conectivo. Revisamos a continuación las claves diagnósticas y de tratamiento que debes saber para estar al día.
La prevalencia del acné rosácea oscila entre el 2-10% de la población en general, con una predisposición genética que se ve agravada por factores ambientales. Los pacientes con predisposición genética tienen un receptor que media la regulación neovascular. Cuando el paciente se expone a factores desencadenantes, se produce la liberación de neuropéptidos (enrojecimiento, edema), lo que resulta en el reclutamiento de células proinflamatorias en la piel.
Desencadenante del Enrojecimiento
La etiopatogenia del acné rosácea es desconocida, pero probablemente es multifactorial. Los factores involucrados incluyen la presencia densa de glándulas sebáceas en la cara, así como la inervación y la composición vascular de la piel. Numerosos desencadenantes inician o agravan las manifestaciones clínicas de la rosácea, incluyendo la luz ultravioleta, calor, alimentos picantes y el alcohol. Se ha demostrado que los pacientes con acné rosácea presentan alteraciones del sistema inmune con concentraciones elevadas de catelicidina, uno de los principales péptidos antimicrobianos. Además, existen alteraciones en la calicreína 5 (KLK5), la enzima serina proteasa que realiza el clivaje de la cAMP para producir la forma activa LL-37, y la cual ha demostrado tener un rol central en esta patología.
Se ha demostrado que la presencia de Demodex folliculorum y Staphylococcus epidermidis aumenta la producción de metaloproteasas, factor de necrosis tumoral e interleucina 8. La exposición a la radiación ultravioleta actúa como un factor desencadenante y agravante en el acné rosácea. Esta induce la activación de la respuesta inmune innata y la inflamación neurogénica de la piel. Aumenta además la producción de especies reactivas de oxígeno que activan la cascada inflamatoria KLK5/cAMP.
Diagnóstico de Acné Rosácea
El National Rosacea Society Expert Committee (NRSC), teniendo en cuenta las manifestaciones cutáneas, definió los criterios diagnósticos del acné rosácea por la presencia de uno o más hallazgos primarios. Esto es, eritema difuso persistente o transitorio de la cara, flushing, telangiectasias, pápulas y pústulas. Que además pueden estar asociados a uno o más hallazgos secundarios: ardor o prurito, placas, resequedad, edema, localización extrafacial, cambios fimatosos e hipertróficos en la nariz y lesiones oculares.
Los pacientes pueden pueden ser diagnosticados con dermatosis que comparten características similares. El acné rosácea suele diagnosticarse erróneamente como acné vulgar del adulto, fotodermatitis, dermatitis seborréica o dermatitis por contacto.
Variantes del Acné Rosácea
Acné Rosácea Eritematotelangiectásica
Es la forma más frecuente de presentación. La lesión característica es el eritema centrofacial difuso y persistente. Las telangiectasias son frecuentes en este subtipo, al igual que el daño actínico crónico. Se asocia a edema, prurito y ardor. En el estudio histopatológico encontraremos aumento de los capilares y vénulas localizados en la dermis, telangiectasias e infiltrado linfohistiocitario perivascular y perifolicular, edema en dermis y con frecuencia elastosis solar.
Acné Rosácea Papulopustular
Está es la segunda en frecuencia y se caracteriza por la presencia de pápulas y/o pústulas eritematosas, localizadas predominantemente en la región centrofacial. Se acompaña de eritema centrofacial en grado de intensidad variable, es crónico y se asocia en casos severos a edema duro de predominio centrofacial. Los hallazgos histológicos son paraqueratosis, exocitosis, acantosis y células inflamatorias epidérmicas, con infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular que contienen linfocitos, plasmocitos y neutrófilos. El principal diferencial es el acné vulgar, cabe mencionar que en el acné rosácea nunca hay comedones.
Acné Rosácea Fimatosa
Es más frecuente en hombres. Se presenta como engrosamiento eritematoso y edematoso de la piel, progresando con proliferación de tejido fibroso y glándulas sebáceas, con tapones de sebo y queratina que drenan. En estadio avanzado se manifiesta como lesiones no inflamatorias con pápulas, nódulos, masas lobuladas y fibrosis acentuada. Su localización habitual es en nariz (rinofima), mentón (gnatofima), la frente (metofima), oreja (ritofima) o los párpados (blefarotima).
Acné Rosácea Ocular
Se estima que este subtipo ocurre en el 50% de los pacientes con acné rosácea. La NRSEC considera rosácea ocular cuando se presenta con apariencia de ojos llorosos, enrojecidos, sequedad, picazón, fotosensibilidad, visión borrosa, telangiectasias en la conjuntiva y borde de los párpados con eritema periocular y palpebral. Se consideran signos específicos la inyección interpalpebral y las telangiectasias marginales, siendo la blefaritis, la conjuntivitis y la irregularidad de los bordes de los párpados menos específicos. La chalazion y los orzuelos son también síntomas comunes de acné rosácea.
Tratamiento del Acné Rosácea
Dentro de las medidas generales, encontramos los productos de cuidado de la piel apropiadamente seleccionados. Éstos mejoran y mantienen la integridad de la barrera del estrato córneo y reducen la hipersensibilidad de la piel. Los limpiadores deben estar libres de fragancia y abrasivos, con un pH ligeramente ácido a neutro. Los limpiadores cutáneos recomendados incluyen aquellos no grasos y no alcalinos y barras de detergentes sintéticos para piel sensible. Los pacientes deben limpiar suavemente con los dedos, evitar el uso de materiales abrasivos y secar para permitir la absorción de humectantes. Los hidratantes deben contener emolientes y se deben evitar astringentes, tonificantes e ingredientes potencialmente irritantes.
Fotoprotección
Se recomienda la fotoprotección ya que la luz solar exacerba los síntomas del acné rosácea. Ello debido a que estimula la producción de péptido LL-37 y agota las reservas de antioxidantes de la piel, aumentando la producción de especies reactivas de oxígeno. Dentro de las medidas está el uso de sombreros de ala ancha y filtros solares de amplio espectro (factor de protección solar mínimo de 30). Productos a base de dimeticona y simeticona que contienen dióxido de titanio, mientras que el óxido de zinc puede ser mejor tolerado. Los cosméticos con tinte verde o amarillo aplicados al eritema facial central pueden ocultar el enrojecimiento.
Tratamiento Tópico
Los agentes tópicos son la terapia de primera línea en el tratamiento del acné rosácea de leve a moderado. Su uso se basa en la presencia o ausencia de eritema facial o inflamación persistente central (pápulas, pústulas, eritema lesional y perilesional), la gravedad de los síntomas y la respuesta del paciente a intervenciones terapéuticas previas. Cinco agentes tópicos están aprobados por la FDA para el tratamiento del acné rosácea: metronidazol al 0.75% en loción o crema y al 1% en gel; gel de azelaico al 15%; sulfacetamida 10%/azufre 5% en crema, espuma, loción o suspensión; brimonidina al 0.33% en gel; y más recientemente, crema tópica de ivermectina al 1%.
Tratamiento Sistémico
Los pacientes con síntomas que no responden al tratamiento inicial pueden ser prescritos con doxiciclina, tetraciclina, minociclina u otros antibióticos. La tetraciclina y sus derivados se han utilizado históricamente para el tratamiento del acné rosácea papulopustular y ocular. Sin embargo, el único agente oral aprobado por la FDA es la cápsula de doxiciclina de liberación prolongada, 40 mg. La dosis baja de doxiciclina a 40 mg una vez al día o 20 mg dos veces al día se recomienda como terapia oral inicial. El uso de dosis bajas de doxiciclina evita el desarrollo de resistencia bacteriana, al tiempo que aumenta la seguridad y la tolerabilidad.
Las reacciones adversas incluyen fotosensibilidad, vaginosis por candida, esofagitis, diarrea y pseudotumor cerebri. La minociclina (Minocin) tiene datos limitados para apoyar su uso y complicaciones poco frecuentes pero graves. Ello incluye hepatitis autoinmune, hiperpigmentación cutánea, vértigo y eosinofilia inducida por fármacos con síntomas sistémicos.
Otros tratamientos
El acné rosácea fimatosa puede ser desfigurante y difícil de tratar. Los mejores resultados se logran cuando el tratamiento se instaura de manera precoz. La isotretinoína oral puede ser eficaz para reducir el volumen nasal en la enfermedad temprana; sin embargo, la recurrencia es probable después de la interrupción y los cambios mucinosos y fibróticos no responden adecuadamente. Las técnicas quirúrgicas, que incluyen láser o terapias basadas en luz, electrocirugía, dermoabrasión, electrobisturí y electrocauterio de asa, son eficaces para corregir o minimizar los cambios fimatosos. Más del 50% de los pacientes con acné rosácea tienen síntomas oculares, e incluyen lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, picazón, fotofobia y visión borrosa.
Se recomienda la interconsulta a oftalmología para evitar complicaciones (p.e. ulceraciones corneales, escleritis, epiescleritis, iritis, chalazión). La blefaritis, la chalazion y las telangiectasias pueden afectar el margen del párpado. Los síntomas oculares leves pueden ser manejados con lágrimas artificiales, compresas calientes y limpieza de las pestañas con champú para bebés. El consumo de ácidos grasos omega-3 puede mejorar la disfunción de la glándula meibomiana. Las gotas tópicas de ciclosporina oftálmica disminuyen los signos y síntomas comunes en comparación con las lágrimas artificiales.
El metronidazol tópico y la eritromicina pueden ser útiles para los síntomas del párpado. Los pacientes pueden ser tratados con terapia sistémica utilizando tetraciclinas o azitromicina.
Referencias Bibliográficas
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