Apendicitis Aguda: Papel Actual del Tratamiento Conservador.

Apendicitis

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con un riesgo de por vida del 8.6% en hombres y 6.9% en las mujeres. Durante más de un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento estándar para la apendicitis, siendo actualmente la laparoscópica de elección. Sin embargo, varios estudios recientes han sugerido que es factible tratar la apendicitis no complicada únicamente con antibioterapia en algunos escenarios.

La apendicitis no perforada, también conocida como apendicitis simple o no complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación. La mayoría de los casos de apendicitis no están perforados al momento de la presentación. Para los pacientes adultos con apendicitis no perforada, se recomienda apendicectomía oportuna, ya sea abierta o laparoscópicamente. Los antibióticos se pueden usar para dar soporte en lugar de reemplazar la cirugía.

A pesar de la evidencia de que los antibióticos por sí solos pueden ser suficientes para manejar la presentación inicial de la apendicitis aguda no complicada, no se recomienda su uso rutinario como tratamiento único inicial en pacientes adultos que presentan apendicitis no complicada. Los antibióticos son una opción para quienes no son candidatos a cirugía o la rechazan. El Colegio Americano de Cirujanos, la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos, la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de Urgencia recomiendan la apendicectomía como el tratamiento de elección para pacientes adultos con apendicitis no perforada.

Un estudio internacional colaborativo en el 2016 confirma que el tratamiento de elección para la apendicitis aguda no complicada sigue siendo la cirugía, sea apendicectomía abierta o laparoscópica. En este estudio, 4282 pacientes de 44 países fueron tratados por apendicitis aguda durante el mismo período de seis meses en 2016. De estos, el 95.7% se sometió a cirugía (42.2% apendicectomía abierta, 51.7% laparoscópica, 1.8% otros procedimientos). Sólo el 4.3% se trató de forma conservadora.

Posibles Beneficios del Manejo Conservador en la Apendicitis Aguda no Complicada

Las revisiones sistemáticas y metaanálisis más recientes al respecto concluyen que la mayoría de los pacientes tratados con antibióticos por apendicitis aguda no complicada, responden clínicamente con una reducción del recuento leucocitario, evitando la peritonitis y reduciendo los síntomas generales. En comparación con los que se someten a una apendicectomía inmediata, aquellos tratados con antibióticos tienen puntuaciones de dolor más bajas o similares, requieren menos dosis de analgésicos y reportan menos días de incapacidad laboral.

En uno de estos estudios publicados, el estado de salud general a 30 días de aquellos tratados con antibióticos no fue inferior a aquellos que se sometieron a una apendicectomía. Aproximadamente el 90% de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía. El otro 10% que no responde a antibióticos requiere de apendicectomía. Sin embargo, no existe una forma confiable de predecir quién responderá o no a los antibióticos.

Cabe resaltar que en estos estudios sólo se incluyeron pacientes sin apendicolito, donde aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con éxito con antibióticos a su ingreso pudieron evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30% eventualmente requirió apendicectomía por apendicitis recurrente o dolor abdominal (tiempo promedio hasta la apendicectomía de 4.2 a 7 meses). En el estudio CODA, publicado recientemente en el NEJM, que incluyó pacientes con apendicolito, el 29% requirió apendicectomía a los 90 días.

Seguimiento a Largo Plazo del Manejo Conservador en la Apendicitis Aguda no Complicada

En el estudio “Apendicitis Acuta” (APPAC) se realizó seguimiento más allá del primer año. En este estudio observacional de cinco años de 257 pacientes, tratados inicialmente con antibióticos por apendicitis aguda no complicada, la incidencia acumulada de apendicitis recurrente fue del 27.3% a un año, 34.0% a los dos años, 35.2% a tres años, 37.1% a cuatro y 39.1% a cinco años de seguimiento.

Ningún paciente sufrió una complicación importante. En comparación con el grupo de antibióticos, el grupo de apendicectomía tuvo una tasa de complicaciones generales más alta a cinco años (24.4 frente a 6.5%), requirió una incapacidad por enfermedad más prolongada (11 días) y tuvo la misma duración de hospitalización. Sin embargo, la diferencia probablemente disminuiría si la cirugía laparoscópica fuera sustituida por apendicectomía abierta.

En otro estudio observacional, pero a siete años y de 423 pacientes, la calidad de vida fue similar entre aquellos manejados mediante apendicectomía y los pacientes del grupo de antibióticos. A los siete años, el 39% de pacientes del grupo de antibióticos requirió apendicectomía (17% durante la hospitalización inicial; 83% debido a apendicitis recurrente), pero no está claro cómo estos pacientes podrían identificarse a priori.

Medidas de Soporte, ¿como Tratamiento Único Inicial?

Otro estudio aleatorizado en Corea se aventuró aún más y comparó las medidas de soporte como único manejo inicial versus antibióticos en 245 adultos con apendicitis no complicada y confirmada mediante TAC. Los pacientes tratados únicamente con medidas de soporte tuvieron un desenlace similar a los tratados con antibióticos por cuatro días. Aproximadamente el 7% de cada grupo no respondió al tratamiento inicial, y la mayoría de ellos requirió apendicectomía; un 13 a 16% adicional en cada grupo tuvo recurrencias durante el seguimiento a 19 meses, y la mayoría requirió apendicectomía.

Puntos a Considerar…

A pesar de la creciente evidencia para el tratamiento conservador de la apendicitis no perforada, se debe considerar que el tratamiento con antibióticos está indicado únicamente en pacientes con apendicitis no perforada (sin complicaciones). Sin embargo, la TAC abdominal preoperatoria no puede distinguir de forma confiable la apendicitis no complicada de la complicada. En otro estudio, entre los pacientes del grupo de apendicectomía, el 20% tenía una apendicitis complicada identificada en el transquirúrgico.

Los pacientes con fecalitos en los estudios de imagen tienen una alta tasa de apendicitis complicada (hasta un 40%). No está claro si el tratamiento conservador es aceptable en estos pacientes. En el estudio CODA antes mencionado, los pacientes con apendicolito que recibieron tratamiento conservador tenían más probabilidades de requerir apendicectomía (41 frente a 25%) o tener complicaciones (20.2 frente a 3.6 por 100 participantes) a los 90 días.

El tratamiento conservador representa un riesgo mayor para pacientes de edad avanzada, inmunodeprimidos o con comorbilidades. En tales pacientes, la gravedad de la enfermedad puede subestimarse y el riesgo de incidentaloma puede ser mayor. Aunque estos pacientes de alto riesgo podrían beneficiarse más del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada, fueron excluidos de la mayoría de los estudios. Por tanto, se desconoce la eficacia del tratamiento inicial con antibióticos de la apendicitis en este grupo de pacientes.

Posibles Escenarios para el Manejo Conservador de la Apendicitis Aguda no Complicada.

En un grupo reducido de pacientes, con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o fobia grave a la apendicectomía, se podría ofrecer un tratamiento conservador como alternativa a la cirugía. Las estrategias de tratamiento actuales derivadas de los protocolos de estudio requieren antibióticos intravenosos iniciales durante uno a tres días, seguido de antibióticos por vía oral hasta por 10 días; sin embargo, los esquemas de antibióticos aún no están estandarizados.

Los pacientes suelen ser ingresados durante los primeros uno a tres días para seguimiento estrecho en caso de deterioro clínico que requiera de una apendicectomía de urgencia; aunque cabe resaltar que en el estudio CODA, solo el 51% de los pacientes en el grupo de antibióticos fueron ingresados inicialmente.

Se debe advertir a los pacientes que elijan un tratamiento no quirúrgico que entre el 15 y el 38% pueden desarrollar síntomas recurrentes, los cuales pueden llevarlos al servicio de urgencias en más de una ocasión u ocasionar hospitalizaciones, situaciones que normalmente no se requieren después de una apendicectomía. No está claro si el éxito en evitar la cirugía inmediata justifica el temor de una posible recurrencia o neoplasia apendicular no diagnosticada (especialmente en adultos mayores).

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