Artrosis: Claves del Diagnóstico y Tratamiento en la Consulta.

La artrosis es la patología articular con mayor prevalencia en la población adulta y pan de cada día en la consulta. Este padecimiento afecta a más del 50% de los pacientes mayores de 65 años, mientras que la artrosis de rodilla es la principal causa de discapacidad crónica en adultos. Por tanto, revisemos a continuación las claves para su diagnóstico y manejo en la consulta.

La forma más común de artrosis es la primaria o idiopática, en la cual no existe un factor predisponente identificable. Dentro de esta última se distingue la artrosis de manos, pie, rodilla, cadera, columna y otras localizaciones aisladas, así como artrosis generalizada. La artrosis secundaria es clínicamente indistinguible de la primaria pero tiene un factor subyacente. Se incluyen dentro de este grupo a las de las secundarias a traumatismo o congénitas, endocrinológicas, por depósito de cristales de calcio, patologías óseas, articulares o por neuropatía.

En pacientes mayores de 55 años la artrosis de cadera es más frecuente en hombres, mientras que en mujeres es más frecuente la afectación de la base del primer dedo de la mano y la rodilla. En la artrosis existe un fuerte componente hereditario. Es así como las hijas de mujeres con artrosis de las interfalángicas distales, manifestado mediante nódulos de Heberden, tienen una probabilidad mayor de presentar dicha afectación. Sin embargo, el principal factor de riesgo para la artrosis es la edad, con el desgaste del cartílago articular como un factor importante en el desarrollo de esta patología.

Lo que ocurre en la articulación

El daño ocurre principalmente en las áreas de sobrecarga del cartílago articular. Se genera un reblandecimiento focal con aumento del contenido de agua y disminución de los proteoglucanos. Existe además una proliferación de condrocitos con gran actividad celular. Posteriormente aparecen fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares, dándole un aspecto fibrilar al cartílago. Por último, se generan úlceras profundas con extensión ósea.

Posteriormente, ocurre una respuesta del hueso subcondral, aumentando su densidad y formando osteofitos en los márgenes articulares. En ocasiones, es posible observar geodas o quistes intraóseos yuxtaarticulares bien delimitados, los cuales contienen restos trabeculares y de médula ósea. Esto es ocasionado la presión articular proveniente de las fisuras de la cortical. A menudo, existirá una gran discordancia entre las lesiones radiológicas, la clínica y la capacidad funcional del paciente. Por último, es importante mencionar que en las artrosis de larga evolución podrás identificar cierto grado de sinovitis reactiva.

Así se presenta tu paciente

El cuadro se caracteriza por dolor, rigidez articular, limitación al movimiento y pérdida de la función; además, es insidioso y de evolución crónica durante meses o años. El paciente va a referir dolor que empeora con el uso y mejora con el reposo, con aparición del dolor también en reposo en fases avanzadas, en especial en la coxartrosis. La rigidez de la o las articulaciones afectadas es breve a diferencia de su presentación en la artritis reumatoide donde persiste por más de una hora.

A la exploración física encontrarás la articulación afectada con dolor a la palpación y tumefacción ósea o de partes blandas, manifestación de probable sinovitis o derrame articular. A la movilización de la articulación podrás observar disminución del arco de movimiento y del grado funcional. Es característica la crepitación ósea y en fases avanzadas podrás evidenciar deformidad articular en grado variable.

A diferencia de otros padecimientos articulares inflamatorios, no habrá hallazgo de datos clínicos o analíticos de afectación sistémica. Los marcadores de inflamación se encontrarán en valores fisiológicos y el líquido sinovial será de tipo no inflamatorio. Los hallazgos radiológicos característicos de la artrosis son la disminución irregular o pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, geodas y deformación articular.

Formas clínicas más relevantes de la artrosis

Existen múltiples formas clínicas de la artrosis y es de suma importancia conocer las más relevantes para tu práctica clínica.

Artrosis de las interfalángicas distales

Se genera un engrosamiento progresivo del dorso de la articulación con formación de los característicos nódulos de Heberden. Es más frecuente en mujeres mayores de 40 años y tiene un componente familiar importante.

Artrosis de las interfalángicas proximales

Se presenta comúnmente junto con la artrosis de las interfalángicas distales, aunque es menos frecuente. La deformidad característica son los nódulos de Bouchard.

Artrosis trapeciometacarpiana

Se conoce también como rizartrosis o artrosis del pulgar, suele asociarse a la aparición de los nódulos de Heberden y es más frecuente en mujeres. La mano toma forma de cuadrado y se presenta con pocos síntomas; sin embargo, la paciente puede referir dolor y limitación a la función al pinzar objetos con el pulgar e índice.

Artrosis coxofemoral

Junto con la artrosis de la rodilla es una de las variantes más incapacitantes. En más del 50% de los casos es secundaria a anomalías del desarrollo, tales como la luxación congénita de cadera, epifisiólisis, la enfermedad de Perthes, dismetria de miembros inferiores, coxa valga y vara, necrosis avascular de la cabeza del fémur, displasias acetabulares, traumatismos, enfermedad de Paget y la coxitis inflamatoria o séptica. El paciente refiere dolor inguinal que empeora con la marcha y mejora con el reposo.

La alteración funcional se manifiesta como cojera o dificultad para sentarse o levantarse de la silla. A la exploración vas a encontrar dolor y disminución de la rotación interna articular. En etapas más avanzadas afecta a la extensión, la rotación interna, la abducción y la flexión.

Artrosis de rodilla

Es más frecuente en mujeres e inicia comúnmente unilateral y tiende a hacerse bilateral. Es menos frecuente que la artrosis de manos y pies y más que la de cadera. La degeneración ocurre principalmente en el compartimiento femorotibial medial o interno, aislado o en asociación con el femororrotuliano. Si la afectación es principalmente femorotibial, el dolor es referido en la interlínea articular; por el contrario, si es de predominio femororrotuliano, el dolor es más intenso en la cara anterior de la rodilla, empeorando con los movimientos que implican el deslizamiento de la rótula sobre la tróclea femoral, p.e. al subir y bajar escaleras.

Artrosis vertebral

Es causada por la degeneración del disco intervertebral y del cartílago de las articulaciones posteriores. La espondilosis corresponde a la degeneración de los discos, mientras que la artrosis vertebral se refiere a las articulaciones interapofisiarias. Los segmentos C5-C6 y C6-C7 son los más afectados y ocasionan dolor cervical que en ocasiones puede ir acompañado de cervicobraquialgia o mielopatía cervical compresiva.

Los adultos mayores de 75 años presentan frecuentemente artrosis de la columna dorsal. El dolor se produce con los movimientos de rotación del tronco y cuyo movimiento ocurre entre T5 y L3. Cabe resaltar que la espondilosis lumbar es muy frecuente en pacientes mayores de 70 años con afectación de L4-L5 y L5-S1.

Estudios de Imagen en la Artrosis

El estudio de imagen no es necesario para el diagnóstico de artrosis en pacientes con presentación clásica del padecimiento. En los casos atípicos si se recomienda apoyarse de dichos estudios para confirmar el diagnóstico de artrosis y/o hacer un diagnóstico diferente o adicional. De igual manera, no se requiere de estudio de imagen para el seguimiento. Sin embargo, si se recomienda cuando hay una rápida progresión de los síntomas o cambios en las características clínicas. Ello para determinar si los síntomas están relacionados con la gravedad de la artrosis o se deben a otro padecimiento.

Si se requiere de estudios de imagen, se recomienda el uso inicial de la radiografía simple antes que otras modalidades. Para diagnósticos adicionales, el tejido blando se visualiza de manera óptima mediante resonancia magnética (RM) o ultrasonido y estructuras óseas mediante TAC o RM. Deberás considerar las tomas a solicitar para optimizar la detección de artrosis; es así como se recomienda en particular para la artrosis de rodilla la radiografía con carga y toma patelofemoral.

Acorde a la evidencia actual, los estudios de imagen no predicen la respuesta a tratamiento no quirúrgico y no se recomiendan con este fin. Por último, la precisión de la inyección intraarticular depende de la articulación en cuestión y de la habilidad del médico que la realiza. El guiarse mediante imagen puede contribuir a la precisión. El apoyo de imagen se recomienda en especial para articulaciones de difícil acceso debido a factores como la localización (p.e. cadera), grado de deformidad y obesidad.

Tratamiento de la artrosis

No existe tratamiento eficaz para la artrosis, por lo que las medidas van encaminadas a disminuir el dolor y mejorar o mantener la función articular.

Medidas no farmacológicas

Es de suma importancia incluir medidas tales como el ejercicio, pérdida de peso y uso de calzado adecuado. El ejercicio deberá ser individualizado a la capacidad funcional del paciente, sin haber preferencia del ejercicio acuático sobre el terrestre. La pérdida de peso es de particular importancia en pacientes con artrosis de la rodilla y cadera.

Además, se puede aplicar localmente frío o calor para el alivio del dolor y la rigidez, masaje y estiramiento (en particular para la artrosis de cadera), así como estimulación eléctrica transcutánea (TENS). En pacientes con dolor articular mecánico o inestabilidad articular se puede hacer uso de soportes, taping (rodilla u hombro) y plantillas para el calzado. En pacientes con artrosis del compartimento lateral estará indicado el uso de plantillas con inclinación medial, mientras que los pacientes con artrosis del compartimento medial podrán usar plantillas con inclinación lateral.

En caso necesario se puede prescribir bastón o andadera para asistir las actividades de la vida diaria. La electroacupuntura no está recomendada debido a la poca evidencia existente, al igual que los productos de glucosamina y condritina. En el caso particular de pacientes con artrosis de la articulación trapeciometacarpeana se recomienda el uso de férula.

Tratamiento farmacológico

Puedes indicar paracetamol VO. para el manejo del dolor a dosis máxima de 4 gr. c. 24 hrs., en especial en la artrosis de mano. Está indicado el uso de la capsaicina tópica únicamente para pacientes con artrosis de mano. Los AINEs tópicos están indicados y se prefieren a los orales en la artrosis de mano o rodilla. Si indicas el paracetamol a dosis máxima alerta al paciente sobre evitar otros medicamentos, p.e. para la gripa, que puedan contener acetaminofeno. En pacientes con artrosis de rodilla o cadera considera el uso de paracetamol a dosis máxima antes de indicar AINEs vía oral, inhibidores de la COX-2 y/o opioides.

Si el paracetamol es insuficiente para el manejo del dolor de la artrosis de rodilla o cadera considera añadir tramadol o sustituir (o agregar al paracetamol) un AINE VO. o un inhibidor de la COX-2. Tanto los AINEs VO. como el inhibidor de COX-2 deben ser utilizados a la dosis mínima efectiva por el periodo de tiempo más corto posible. En el caso de los AINEs VO. indícalos junto con un inhibidor de bomba de protones.

La infiltración articular con corticoesteroides está indicada únicamente en la artrosis de rodilla para el manejo del dolor moderado a grave. Los rubefacientes y la inyección intrarticular de ácido hialurónico no están recomendados en general para el tratamiento de la artrosis. En pacientes con artrosis interfalángica erosiva y/o inflamatoria no está recomendado el uso de metrotexate o sulfasalazina.

Casos especiales

En pacientes mayores de 75 años se prefieren los AINEs tópicos sobre los orales. En nefrópatas con ERC estadio IV no está indicado el uso de AINEs y en estadio III de manera condicional. Si tu paciente está ingiriendo aspirina como cardioprotector a dosis ≤325 mg., evita indicar ibuprofeno dado que está comprobado que estos dos fármacos interactúan disminuyendo el efecto cardioprotector de la aspirina. En esta última situación no está tampoco recomendado el uso de un inhibidor de la COX-2.

Cuándo referir con el traumatólogo

La referencia para lavado artroscópico y debridamiento no debe ser ofrecido de rutina como parte del tratamiento de la artrosis, con excepción de los pacientes con artrosis de rodilla con antecedentes claros de incapacidad mecánica. Por tanto, el que el paciente te refiera rigidez y dolor asociados a inmovilidad o que haya hallazgos radiológicos no son motivos válidos de referencia.

Antes de enviar a tu paciente a cirugía, asegúrate que haya recibido el tratamiento antes mencionado para la artrosis. Los pacientes aptos para cirugía son aquellos con dolor, rigidez y función articular reducida con afectación importante de la calidad de vida y refractarios a tratamiento no quirúrgico. Ello debe entonces realizarse antes de que se establezca dolor grave o limitación funcional establecida y prolongada.

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