Brote Psicótico: Revisión de su Abordaje y Manejo en Urgencias.

La agitación aguda o brote psicótico es un problema grave en la clínica e importante en los trastornos psicóticos y del estado de ánimo, como la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno afectivo bipolar; particularmente en la fase maníaca de este último. Son pacientes que se presentan con sintomatología aguda al servicio de urgencias y que pondrán a prueba tu capacidad como médico ante una situación de presión por parte tanto del paciente como de los familiares.

Entendemos por psicosis cualquier trastorno mental en que la persona ha perdido el control de su estado mental, al grado de estar fuera del contacto con la realidad ( alucinaciones  delirantes). Esta condición afecta a un número significativo de individuos en nuestra comunidad. De hecho, si tenemos en cuenta todos los trastornos psicóticos juntos, nos encontramos que alrededor del 2% de las personas experimentan al menos un brote psicótico en algún etapa de su vida.

Ello perturba las relaciones sociales y familiares, lo que resulta en un deterioro severo educativo y ocupacional, la pérdida de productividad, el desempleo, la enfermedad física, y la mortalidad prematura. 

Conceptos de Psicosis y Brote Psicótico

Dentro de los trastornos delirantes, es importante que conozcas conceptos básicos para poder determinar si tu paciente está enfrentándose a un brote psicótico:

• Ilusiones: Son aquellas en donde existe una deformación de la percepción de la realidad pero el paciente está consciente de ello.
• Alucinosis: Se presenta parcialmente con alteraciones visuales como en el consumo de LSD: estimulación de la corteza visual; alcohólica auditiva: psicosis exógena, debida a la ingesta crónica de alcohol, que cursa con la sintomatología propia de las psicosis endógenas; epilepsia del lóbulo temporal (olfativas); de la Corteza sensorial como en el caso del Síndrome de Charles Bonnet: síndrome en pacientes con estado cognitivo conservado e importante deterioro de la visión.
• Alucinación: Es aquella experiencia sensorial percibida como si se diera a través de los sentidos pero sin base en la realidad (percepción verídica).
• Idea delirante: se define como aquella idea fija que se encuentra fuera del contexto de los antecedente culturales o intelectuales del paciente.

Etiopatogenia del Brote Psicótico

Dentro de los brotes psicóticos, la acción dopaminérgica es la hipótesis con mayor evidencia. Se ha encontrado en ensayos clínicos que la activación de la vía mesolítica se asocia a la producción de síntomas positivos en la psicosis. La hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas de esta vía se asocia a mayor número de conductas agresivas.

La vía mesocortical se ha relacionado con funciones en la regulación de las emociones y afectividad y conlleva a mayores síntomas negativos. La vía nigroestraida desempeña un papel clave en la regulación de los movimientos motores y es donde se presenta la mayor asociación con efectos secundarios de los antipsicóticos típicos a corto (distonías, acatisia, Sx. parkinsoniano) y a largo plazo (discinesias).

Además existen hipótesis en la que los receptores NMDA ( N-Metil-D-Aspartato) en proyecciones cortico encefálicas podrían estar hipoactivos. Ello resulta en hiperactividad dopaminérgica mesolítica con aparición de sintomatología positiva por su interacción con el glutamato. La  serotonina juega un papel importante por su interacción con el sistema dopaminérgico y los efectos en la corteza prefrontal a través de los receptores 5HT2A.

Manejo del Brote Psicótico

En la actualidad existen guías y consensos que basan sus últimas recomendaciones en metaanálisis o revisiones sistemáticas en la terapia cognitivo-conductual y la disminución de la ansiedad en estos pacientes como una estrategia para disminuir los brotes psicóticos; sin embargo, no existen recomendaciones específicas para el tratamiento farmacológico de la psicosis.

Los antipsicóticos, ya sean típicos o atípicos, se utilizan para tratar la agitación aguda y se administran con o sin benzodiazepinas. Los antipsicóticos típicos tiene su acción central al bloquear el receptor D2, pero al no ser selectivos, producen mayores efectos extrapiramidales. Una característica de los antipsicóticos atípicos es que son más selectivos de la neuronas dopaminérgicas de la vía mesocorticolímbica, la cual interviene con la motivación, la emoción y el movimiento.

En un metaanálisis de reciente publicación, se analizó cuál era el mejor tratamiento farmacológico en un brote psicótico en un periodo de entre 60 y 120 minutos. Los resultados arrojaron que en los primeros  60 min, la olanzapina tiene la probabilidad más alta de respuesta (29,08%), seguido de la risperidona (17,72%), y la loxapina 10 mg. (17,45%). A los 120 minutos, la risperidona más clonazepam tienen la mejor eficacia  (27,68%), seguido de haloperidol más lorazepam (22,88%), y el aripiprazol (16,42%).

Las comparaciones por pares sugieren que después de 60 minutos, la olanzapina es superior al haloperidol. A los 120 minutos, se encontró que 10 mg. de loxapina es más eficaz que la loxapina de 5 mg. y más eficaz que la olanzapina/lorazepam.

Referencias Bibliográficas

Megan R Safford et all. Early interventions to prevent psychosis: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 346:f185.

Yenal Dundar et all. Pharmacological treatment of acute agitation associated with psychotic and bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2016.