El término esquizofrenia fue introducido en el lenguaje médico por el psiquiatra suizo Bleuler a principios del siglo pasado. Se trata de un trastorno mental, complejo, que representa un serio problema de salud pública. En la siguiente revisión te damos los puntos claves para diagnosticar y tratar este padecimiento de manera oportuna.

Contenidos de la Revisión

Cuando hablamos de esquizofrenia es imposible no mencionar a John Forbes Nash, matemático estadounidense que con 30 años fue diagnosticado con esquizofrenia. En sus memorias describe las ideas que surgían en su extraordinario pensamiento:

“.. el personal de mi universidad, el Massachusetts Institute of Technology, y más tarde todo Boston, se comportaba conmigo de una forma muy extraña. (…) Empecé a ver criptocomunistas por todas partes (…) a pensar que yo era una persona de gran importancia religiosa y a oír voces continuamente. Oía algo así como llamadas telefónicas que sonaban en mi cerebro, de gente opuesta a mis ideas. (…) El delirio era como un sueño del que parecía que no me despertaba.”

Con los avances de la neurociencia hemos dado pasos firmes en busca de una respuesta, con el descubrimiento de los circuitos cerebrales parece encontrar una explicación más allá de la locura.

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico devastador y altamente hereditario que afecta aproximadamente al 1% de la población. A pesar de los recientes éxitos en la identificación de los factores de riesgo genéticos y las vías involucradas en la esquizofrenia, la neurobiología de la esquizofrenia sigue siendo poco conocida. Aproximadamente 7 u 8 personas de cada 1.000 sufren de esquizofrenia en el mundo.

Factores de Riesgo de la Esquizofrenia

Los factores ambientales que se han relacionado con el desarrollo de esquizofrenia son:

Estación del año del nacimiento: los individuos que nacen en los meses de invierno tienen un riesgo relativo de 10% frente a los que nacen en verano de desarrollar esquizofrenia. Este dato se ha relacionado incluso con infecciones virales durante el embarazo sin evidencia significativa hasta el momento.
Infecciones: se ha relacionado con infecciones que pueden interferir con el desarrollo neurológico durante la etapa prenatal o postnatal, tales como rubéola, polio, varicela y herpes virus.
Edad de los padres: Se ha encontrado una relación en las edad extremas de los padres; es decir mayores de 35 años y menores de 25 años.
Cannabis: Se ha logrado identificar al Delta9-THC como el principio activo del cannabis con más poder para producir psicosis. Sin embargo, debe de existir vulnerabilidad para el desarrollo de esquizofrenia.
Residencia urbana: Esta va relacionada con la contaminación, el uso de tóxicos o la exclusión social.

Fisiopatogenia de la Esquizofrenia

Se han realizado múltiples estudios para poder conocer el por qué de este trastorno, que con el desarrollo de la neurociencia parece tener más bases en la neurología que en la psiquiatría. Se han reportado reducciones en la materia gris y anomalías de la sustancia blanca en muchas regiones cerebrales y circuitos en pacientes con esquizofrenia. La reducción de la sustancia gris, especialmente en el lóbulo temporal, progresa con la duración de la enfermedad y parece estar asociada con el tratamiento antipsicótico.

Existen muchas diferencias en la función y la estructura del cerebro que han sido reportadas en casos de esquizofrenia en comparación con pacientes sanos. Los meta-análisis recientes encontraron que las personas con esquizofrenia tienen más pequeño el hipocampo, amígdala, tálamo, núcleo accumbens y los volúmenes intracraneales, junto con mayor tamaño del globo pálido y volumen del ventrículo lateral, que a su vez se ven influenciados por el uso de antipsicóticos.

A pesar del desarrollo de múltiples estudios para encontrar la causa de la esquizofrenia no se han identificado anomalías anatómicas o funcionales circunscritas específicas del trastorno, probablemente debido a la complejidad y heterogeneidad de la psicopatología y las alteraciones cognitivas que le acompañan.

Circuitos Neuronales

Otra explicación es la disfunción de la neurotransmisión dopaminérgica en la génesis de síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones. Pero tenemos que tener en cuenta que estos síntomas también están presentes en muchos otros trastornos psiquiátricos sin ser específicos de esquizofrenia.

La evidencia de la farmacología, la imagen cerebral y la fisiología sugiere que la función glutamatérgica alterada podría contribuir a los procesos biológicos y a algunas características clínicas. En particular la disfunción cognitiva en la esquizofrenia. Una teoría es que la disfunción glutamatérgica en la esquizofrenia está relacionada con disfunción de interneuronas positivas en la corteza cerebral y el hipocampo, que son sensibles a las alteraciones en los receptores de glutamato del tipo N-metil-D-aspartato (NMDA).

Investigando más a fondo

Para entender esto, es importante que recuerdes que en la corteza cerebral, las interneuronas (neuronas inhibidoras) regulan la salida de las neuronas piramidales (neuronas excitatorias). Estudios recientes han reportado anomalías de interneuronas (particularmente interneuronas positivas a la parvalbúmina) y déficit de espinas dendríticas en las neuronas piramidales en pacientes con esquizofrenia.

Este desequilibrio podría ser una característica clave en la patología de la enfermedad. Las interneuronas positivas a la parvalbúmina son particularmente vulnerables al estrés oxidativo, lo que refleja un desequilibrio entre la producción de radicales libres y la disponibilidad de antioxidantes, que conduce al daño celular. Los astrocitos y la microglia juegan papeles claves en el mantenimiento de las células dendríticas en donde se ven implicados mecanismos inflamatorios inmunes.

Los oligodendrocitos crean la vaina de mielina, que es crucial para la transmisión de la señal dentro del axón. En estudios recientes se ha encontrado que las anomalías de estas células gliales se han relacionado con la esquizofrenia.

Clínica de la Esquizofrenia

Los síntomas de la esquizofrenia caen en tres grandes categorías: síntomas positivos, negativos y cognitivos.

Síntomas Positivos

Son brotes psicóticos y del comportamiento. Las personas que desarrollan síntomas positivos pueden “perder contacto” con algunos aspectos de la realidad. Para algunos pacientes, estos síntomas vienen y van. Para otros, se mantienen estables por horas e incluso días. A veces son severos, y otras veces apenas perceptibles. Entre ellos encontramos:

Alucinaciones: son experiencias sensoriales que ocurren en ausencia de un estímulo.
Ilusiones: son aquellas creencias falsas que no guardan relación con la cultura de la persona.
Los trastornos del pensamiento: son formas inusuales o disfuncionales de pensar que están fuera de toda lógica, también lo llamamos “lenguaje desorganizado”. Los pacientes con esquizofrenia puede llegar a formar palabras sin sentido o neologismos.
Los trastornos del movimiento: estos pueden aparecer como movimientos agitados del cuerpo.

Síntomas Negativos

Se asocian con alteraciones de las emociones y del comportamiento. Es más complicado reconocerlos ya que lo presentan otros trastornos mentales, entre ellos la depresión.

Aplanamiento afectivo : es una expresión reducida de las emociones a través de la expresión facial o tono de voz.
Anodinia
Dificultad para comenzar o mantener ocupaciones
Reducción en el lenguaje

Síntomas Cognitivos

En la esquizofrenia pueden ser sutiles, y en algunos pacientes pueden ser más graves, manifiestándose con cambios en la memoria u otros aspectos del pensamiento. Sólo se detectan cuando se realizan pruebas específicas.

Mal funcionamiento para ejecución (la capacidad de entender la información y utilizarlo para tomar decisiones).
Problemas para enfocar o prestar atención
Alteraciones con la “memoria de trabajo” (la capacidad de usar la información inmediatamente después de aprenderlo).

El DSM-5 define como parte de los criterios diagnósticos, síntomas negativos y la adición de un requisito de que al menos uno de los dos síntomas característicos estén presentes, ya sea delirios, alucinaciones, o discurso desorganizado.

Criterios	Características
A	Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos debe estar presente durante una parte significativa de tiempo por un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).
B	Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C	Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
D	Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque: no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.
E	El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.
F	Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).

Tratamiento de la Esquizofrenia

El inicio rápido del tratamiento farmacológico es vital, especialmente dentro de los cinco años posteriores al primer episodio agudo, ya que ocurre la mayoría de los cambios cerebrales relacionados con la enfermedad. Los fármacos antipsicóticos son efectivos en la reducción de los síntomas positivos, y siguen siendo el pilar del tratamiento farmacológico agudo y a largo plazo.

El tratamiento durante la fase aguda de la esquizofrenia es seguido por la terapia de mantenimiento, que debe estar dirigida a aumentar la socialización y a mejorar el autocuidado y el estado de ánimo. El tratamiento de mantenimiento es necesario para ayudar a prevenir la recaída. La incidencia de recaída entre los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento, en comparación con los que no reciben dicho tratamiento, es de 18% a 32% contra 60% a 80%, respectivamente. La terapia farmacológica debe continuar durante al menos 12 meses después de la remisión del primer episodio psicótico.

Sin embargo, algunos antipsicóticos no son eficaces para otras características clínicas importantes de la esquizofrenia, como los síntomas negativos y la disfunción cognitiva; que están más fuertemente asociados con el deterioro funcional que a los síntomas positivos. La evidencia demuestra que el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con fármacos antipsicóticos es eficaz para prevenir la recaída de los síntomas psicóticos, pero los efectos secundarios molestos como el aumento de peso, los trastornos del movimiento y la sedación son comunes y contribuyen a una mala adherencia.

El Papel de los Antipsicóticos

El mecanismo de acción comprenden tres categorías principales, los antipsicóticos típicos están asociados con un alto antagonismo de la dopamina (D₂) y bajo antagonismo con el receptor de serotonina (5-HT_2A ). Los antipsicóticos atípicos tienen antagonismo D2 de moderado a alto y un alto antagonismo con el receptor de serotonina 5-HT_2A. Algunos antipsicóticos atípicos demuestran un bajo antagonismo a los receptores D₂ y un alto antagonismo a los receptores 5-HT_2A.

Al menos 60% a 65% de los receptores D₂ deben ser ocupados para disminuir los síntomas positivos de la esquizofrenia, mientras que una tasa de bloqueo D₂ de 77% o más se ha asociado con síntomas extrapiramidales. Por lo que tenemos un umbral corto para alcanzar la meta terapéutica logrando mínimos efectos adversos. La mejora de los síntomas negativos y cognitivos con los antipsicóticos atípicos puede deberse al antagonismo de 5-HT2A en combinación con el bloqueo D2, lo que resulta en la liberación de dopamina en la corteza prefrontal.

Aunque los antipsicóticos atípicos parecen mejorar los síntomas negativos, no se indican específicamente para estos. La respuesta individual es a menudo idiosincrásica y difícil de predecir. Por lo tanto, la elección del fármaco óptimo es generalmente pragmática y equilibra los beneficios individuales con los costes y los riesgos. Según la American Psychiatric Association los antipsicóticos atípicos son de elección en el manejo inicial de la esquizofrenia, excepto la clozapina.

Fármaco	Dosis	Efectos adversos
Clozapina	Dosis inicial: 12.5mg 1-2 veces por día. Dosis de mantenimiento 300-600mg/día Dosis máxima 900mg/día	Agranulocitosis. Ajuste en pacientes con Enfermedad renal
Risperidona	Dosis inicial: 2mg/día Dosis máxima 16mg/día	Aumenta riesgo de demencia vascular. Precaución en enfermedad renal.
Olanzapina	Dosis inicial: 2.5-10mg día Dosis de mantenimiento: 5-20mg/día	Aumento de transaminasas. Alteraciones en el intervalo QT
Quetiapina	Dosis inicial: 25mg/12h. Dosis mantenimiento:300-600mg/día	Aumento de transaminasas. Riesgo de enfermedad ocular (cataratas).
Aripiprazol	Dosis inicial: 15mg/día Dosis máxima 30mg/día	Insomnio Ansiedad.
Ziprasidona	Brote psicótico: 40mg/12h. Dosis de mantenimiento 20mg/12h Dosis máxima 80mg/12h	Elevación transaminasas. Alteraciones en el ritmo cardíaco
Sertindol	Dosis inicial: 4mg Dosis mantenimiento: 15-20mg/día	Riesgo alto de transtornos del ritmo cardíaco. Su uso recomienda monitorización con ECG.

Entre el 10% y el 30% de los pacientes con esquizofrenia muestran poca mejoría después de iniciar con antipsicóticos. Hasta el 60% de los pacientes experimentan mejoría parcial o inadecuada con efectos secundarios inaceptables durante la terapia con antipsicóticos.

La clozapina es el antipsicótico más efectivo en términos de tratamiento de la esquizofrenia refractaria al tratamiento. Este fármaco es aproximadamente un 30% más efectivo en el control de episodios esquizofrénicos en pacientes resistentes al tratamiento. La clozapina también ha demostrado aumentar las concentraciones séricas de sodio en pacientes con polidipsia e hiponatremia.

Referencias Bibliográficas

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El Impacto Social de la Esquizofrenia