El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno que se manifiesta en la infancia con síntomas de hiperactividad, impulsividad y falta de atención. Los síntomas afectan el funcionamiento cognitivo, académico, conductual, emocional y social. Hacemos a continuación una breve revisión de los puntos más relevantes para tu práctica clínica.

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La prevalencia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad se estima entre 8 y 10% en niños en edad escolar, siendo más frecuente en varones. Los niños y adolescentes con TDAH con frecuencia tienen trastornos psiquiátricos comórbidos, como el trastorno negativista desafiante, depresión, trastorno de ansiedad y del aprendizaje. La etiopatogenia del TDAH aún se desconoce a ciencia cierta. Sin embargo, un desequilibrio genético del metabolismo de las catecolaminas en la corteza cerebral parece desempeñar un papel primordial.

Varios factores ambientales pueden desempeñar un papel secundario en la patogénesis del TDAH. Los factores dietéticos (aditivos alimenticios, azúcar, hipersensibilidad a los alimentos, deficiencia de ácidos grasos esenciales, deficiencia de minerales) generalmente no afectan el comportamiento a un nivel clínicamente significativo y no representan la mayoría de los casos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Sin embargo, un pequeño subconjunto de niños puede mostrar efectos adversos leves en el comportamiento en respuesta a las influencias de la dieta. La exposición prenatal al tabaco y la prematuridad y/o bajo peso al nacer se asocian con el desarrollo de TDAH. Otros factores que se han asociado con el desarrollo de esta entidad, pero en los que la asociación es inconsistente, incluyen la exposición prenatal al alcohol y el traumatismo craneoencefálico.

Presentación Clínica

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es un síndrome con dos grupos de síntomas centrales: hiperactividad e impulsividad y falta de atención. Cada uno de los síntomas principales tiene su propio patrón y evolución. La queja con respecto a los síntomas del TDAH puede originarse en los padres, maestros u otros cuidadores.

Hiperactividad e impulsividad

Los comportamientos hiperactivos e impulsivos casi siempre ocurren juntos en niños pequeños. El subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo del trastorno por déficit de atención e hiperactividad se caracteriza por la incapacidad de quedarse quieto o inhibir el comportamiento. Los síntomas de hiperactividad e impulsividad pueden incluir:

  • Inquietud excesiva (p. Ej., Tocar las manos o los pies, retorcerse en el asiento).
  • Dificultad para permanecer sentado cuando se requiere (por ejemplo, en la escuela, el trabajo, etc.).
  • Sentimientos de inquietud (en adolescentes) o correr alrededor o escalar en todos lados en niños más pequeños.
  • Dificultad para jugar tranquilamente.
  • Parece estar siempre “en movimiento”
  • Conversación excesiva.
  • Dificultad para esperar turnos.
  • Da respuestas demasiado rápido.
  • Interrupción o intrusión con otras personas.

Los síntomas hiperactivos e impulsivos generalmente se observan cuando el niño alcanza los cuatro años de edad y aumentan durante los siguientes tres o cuatro años, alcanzando su nivel máximo cuando el niño tiene entre siete u ocho años. Después de esta edad, los síntomas de hiperactividad comienzan a disminuir; en la adolescencia, pueden ser apenas perceptibles por los observadores, aunque el adolescente puede sentirse inquieto o incapaz de tranquilizarse.

En contraste, los síntomas impulsivos generalmente persisten durante toda la vida. El foco de la impulsividad está relacionado con el medio ambiente. Como ejemplo, los adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad que no reciben tratamiento, y que están expuestos a un ambiente donde el alcohol y otras sustancias son comúnmente abusadas, tienen un mayor riesgo de involucrarse en estas prácticas dañinas.

Falta de Atención

El subtipo predominantemente de déficit de atención del TDAH se caracteriza por una disminución en la capacidad para enfocar la atención y una velocidad reducida en el procesamiento cognitivo y la respuesta. Los niños con el subtipo de déficit de atención a menudo se describen con un ritmo cognitivo lento y con frecuencia parecen estar soñando despiertos. Las quejas típicas de presentación se centran en problemas cognitivos y/o académicos.

Entre los niños nacidos con <32 semanas de edad gestacional, los síntomas de déficit de atención parecen ser más prominentes que la hiperactividad e impulsividad. Los síntomas de déficit de atención pueden incluir:

  • Falta de atención al detalle, errores por descuido.
  • Dificultad para mantener la atención en el juego, la escuela o las actividades del hogar.
  • Parece no escuchar, incluso cuando se le dirige directamente.
  • No puede seguir adelante (por ejemplo, con la tarea).
  • Dificultad para organizar tareas, actividades y pertenencias.
  • Evita tareas que requieran un esfuerzo mental constante.
  • Pierde los objetos necesarios para las tareas o actividades (por ejemplo, libros escolares, equipo deportivo, etc.)
  • Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
  • Olvido en las actividades de rutina (por ejemplo las tareas, etc.)

Los síntomas de déficit de atención generalmente no son evidentes hasta que el niño tiene entre ocho o nueve años de edad. Este retraso puede estar relacionado con una menor sensibilidad de la evaluación de los problemas de atención o una mayor variabilidad en el desarrollo normal de las habilidades cognitivas. Similar al patrón de impulsividad, los síntomas de déficit de atención generalmente son un problema de por vida.

Deterioro de la Función

Para cumplir con los criterios del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, los síntomas principales deben afectar la función en actividades académicas, sociales u ocupacionales. Las habilidades sociales en niños con TDAH a menudo se ven afectadas de manera importante. Los problemas por déficit de atención pueden limitar las oportunidades para adquirir habilidades sociales o atender las señales sociales necesarias para una interacción social efectiva, lo que dificulta la formación de amistades.

Los comportamientos hiperactivos e impulsivos pueden resultar en el rechazo de los compañeros. Las consecuencias negativas de la función social dañada (por ejemplo, baja autoestima, mayor riesgo de depresión y ansiedad) pueden ser de larga evolución.

Evaluación del Paciente con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

La evaluación para un paciente con posible trastorno por déficit de atención e hiperactividad incluye evaluación médica, del desarrollo, educativa y psicosocial integral. Es necesaria una evaluación exhaustiva para confirmar la presencia, persistencia, omnipresencia y complicaciones funcionales de los síntomas centrales, excluir otras explicaciones de los síntomas principales e identificar trastornos emocionales, de comportamiento y médicos coexistentes.

La evaluación debe incluir la revisión de los antecedentes patológicos, heredofamiliares y sociales, realizando entrevistas clínicas con los padres y el paciente. Se debe hacer una revisión sobre el funcionamiento en la escuela o guardería y evaluación de trastornos emocionales o de conducta coexistentes. La información necesaria se puede obtener de varias maneras, incluidas las pláticas en persona, los cuestionarios y las herramientas disponibles en la web.

La evaluación completa puede requerir varias visitas al consultorio. Es importante hablar sobre seguridad y prevención de lesiones en cada visita, porque los niños con TDAH, o síntomas de este trastorno, tienen un mayor riesgo de lesiones intencionales y no intencionales en comparación con los niños sin estos síntomas. La revaloración está justificada cuando los síntomas empeoran o surgen nuevos síntomas porque el diagnóstico diferencial del trastorno por déficit de atención e hiperactividad es extenso y la comorbilidad es común.

Escalas de Evaluación del Comportamiento

Se han desarrollado varias escalas para recolectar observaciones estructuradas de comportamiento. La finalización de estas escalas por parte de los padres y maestros durante la evaluación diagnóstica ayuda a establecer la presencia de los síntomas centrales del TDAH en más de un entorno.

Escalas específicas para el TDAH

Las escalas de evaluación específicas para el TDAH (también llamadas escalas de banda estrecha) se enfocan directamente en los síntomas y se pueden usar para establecer la presencia de los síntomas centrales del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Las escalas de evaluación específicas para el TDAH tienen una sensibilidad y especificidad de más del 90% cuando se usan en una población apropiada.

Sin embargo, la mayoría de los estudios que validan el uso de escalas de evaluación se han llevado a cabo en centros de referencia en lugar de la atención primaria. El kit de herramientas para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad de la Iniciativa nacional para la calidad de la atención médica para niños (NICHQ) incluye las escalas de evaluación de Vanderbilt. Dichas escalas se han validado tanto en la comunidad como en los entornos de referencia utilizando una evaluación longitudinal y un seguimiento.

Solo las escalas de evaluación del comportamiento integral de Conners y la escala de evaluación de TDAH IV han sido validadas en niños en edad preescolar. Las escalas de evaluación de Vanderbilt no fueron diseñadas para niños en edad preescolar, pero probablemente se pueden usar en niños de 4 años o más.

Diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

La American Psychiatric Association ha definido criterios de consenso para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, publicados en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales Quinta edición (DSM-5). Para los niños menores de 17 años, el diagnóstico del DSM-5 de TDAH requiere ≥6 síntomas de hiperactividad e impulsividad o ≥6 síntomas de déficit de atención. Para adolescentes ≥17 años y adultos, se requieren ≥5 síntomas de hiperactividad e impulsividad o ≥5 síntomas de déficit de atención. Los síntomas de hiperactividad e impulsividad o déficit de atención deben:

  • Ocurrir frecuentemente.
  • Estar presentes en más de un entorno (por ejemplo, la escuela y el hogar).
  • Persistir durante al menos seis meses.
  • Estar presentes antes de los 12 años.
  • Generar un déficit en actividades académicas, sociales u ocupacionales.
  • Ser excesivos para el nivel de desarrollo del niño.

Además, deben excluirse otras afecciones físicas, situacionales o de salud mental que podrían explicar los síntomas. La adherencia a los criterios del DSM-5 puede ayudar a minimizar el sobrediagnóstico o subdiagnosticar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Los criterios diagnósticos tienen una alta fiabilidad entre evaluadores para los elementos individuales y para el diagnóstico general, aunque las características de comportamiento especificadas en la definición están sujetas a diferentes interpretaciones por parte de diferentes observadores.

La respuesta a la medicación estimulante no se puede usar para confirmar o descartar el diagnóstico de TDAH. Los medicamentos estimulantes mejoran el comportamiento en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, niños con afecciones distintas al TDAH (por ejemplo, problemas de aprendizaje, depresión) y niños sanos.

Subtipos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Dependiendo de los síntomas predominantes, el TDAH se puede clasificar en uno de los tres subtipos enumerados a continuación. El subtipo de TDAH en un paciente dado puede cambiar de uno a otro a lo largo del tiempo.

  • Predominantemente inatento: ≥6 síntomas de falta de atención para niños <17 años; ≥5 síntomas para adolescentes ≥17 años y adultos.
  • Predominantemente hiperactivo-impulsivo: ≥6 síntomas de hiperactividad-impulsividad para niños <17 años; ≥5 síntomas para adolescentes ≥17 años y adultos.
  • Combinado: ≥6 síntomas de falta de atención y ≥6 síntomas de hiperactividad-impulsividad para niños <17 años; ≥5 síntomas en cada categoría para adolescentes ≥17 años y adultos

Trastorno hipercinético

En Europa, el diagnóstico de trastorno hipercinético (HKD, por sus siglas en inglés) está definido por los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (10ª edición, CIE-10). Los criterios de la CIE-10 para el HKD son más restrictivos que los criterios del DSM-5 para el TDAH, requiriendo que haya al menos seis síntomas de déficit de atención, al menos tres síntomas de hiperactividad y al menos un síntoma de impulsividad en más de un entorno. El HKD se subdivide en HKD con y sin trastorno de la conducta.

Referencia al Especialista

La evaluación por un especialista está indicada para los niños en los que los siguientes diagnósticos son preocupantes:

  • Discapacidad intelectual (retraso mental).
  • Trastorno del desarrollo (por ejemplo, retraso del habla o motor).
  • Dificultad para el aprendizaje.
  • Discapacidad visual o auditiva.
  • Antecedente de abuso infantil.
  • Agresión severa por parte del paciente.
  • Trastornos convulsivos.
  • Problemas coexistentes de aprendizaje y emocionales.
  • Enfermedad crónica que requiere tratamiento con un medicamento que interfiere con el aprendizaje.
  • Niños que continúan con el problema a pesar del tratamiento.

Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

El tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad puede implicar intervenciones conductuales y/o psicológicas, medicamentos o intervenciones educativas, solos o en combinación. Las decisiones sobre la elección de la terapia deben involucrar al paciente y sus padres. El TDAH en niños de 4 a 18 años de edad sin condiciones comórbidas generalmente puede ser manejado por el médico de atención primaria. Las indicaciones para la referencia o consulta con un especialista (p. Ej., especialista en desarrollo infantil, neurólogo pediatra, paidopsiquiatra, psicóloga clínica infantil) pueden incluir:

  • Condiciones psiquiátricas coexistentes (por ejemplo, trastorno negativista desafiante, abuso de sustancias, problemas emocionales).
  • Condiciones médicas o neurológicas coexistentes (por ejemplo, convulsiones, tics, trastorno del espectro autista, trastorno del sueño).
  • Falta de respuesta a una prueba controlada de tratamiento estimulante o atomoxetina.

Preescolares

Para los niños en edad preescolar (de 4 a 5 años) que cumplen con los criterios de diagnóstico para el TDAH, se recomienda la terapia conductual en lugar de medicamentos como tratamiento inicial. La adición de medicación a la terapia conductual puede estar indicada si las conductas no mejoran con la terapia conductual y la función del niño continúa deteriorada. Cuando la medicación es necesaria para niños en edad preescolar, se recomienda metilfenidato en lugar de anfetaminas o medicamentos no estimulantes.

Escolares y Adolescentes

Para la mayoría de los niños en edad escolar (≥ 6 años) y los adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad que cumplen con los criterios específicos, se recomienda medicamentos en lugar de terapia conductual exclusiva. Sin embargo, las decisiones con respecto a la elección de la terapia deben involucrar al paciente y sus padres. Cuando se toma la decisión de probar medicamentos, se recomienda un estimulante como agente de primera línea.

Agregar terapia conductual al tratamiento estimulante en niños en edad escolar y adolescentes no proporciona un beneficio adicional para los síntomas centrales del TDAH, pero puede afectar los síntomas de las condiciones coexistentes (por ejemplo, comportamiento oposicional y/o agresivo) y disminuir la dosis del fármaco estimulante necesaria para lograr los efectos deseados.

Recomendaciones Generales

Los niños que reciben tratamiento para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad deben ser monitoreados regularmente para verificar el cumplimiento del tratamiento, el logro de los objetivos, la aparición de síntomas centrales y los efectos adversos del tratamiento. La frecuencia del seguimiento depende de la estrategia de manejo. Los niños con TDAH pueden requerir cambios en su programa educativo, incluyendo tutoría (ya sea en un entorno exclusivo o dentro del aula).

No se recomienda utilizar dietas de eliminación para la mayoría de los niños con TDAH. Sin embargo, una prueba breve (no más de cinco semanas) de una dieta de eliminación puede ser una opción para los niños con TDAH cuyos padres o tutores estén preocupados por el uso y los posibles efectos secundarios de los agentes farmacológicos y estén motivados a cumplir con la dieta.

No se recomiendan los suplementos de ácidos grasos esenciales para niños con TDAH. Por último, los niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias, en particular aquellos con trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta comórbido, y lesiones intencionales y no intencionales. Los que conducen tienen un mayor riesgo de accidentes automovilísticos.

Referencias Bibliográficas

American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013. p.59.

Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Wolraich M, et al. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics 2011; 128:1007.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Issued September 2008, last modified March 2013.

ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix.

Thapar A, Cooper M. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet 2016; 387:1240.

Kemper AR, Maslow GR, Hill S, et al. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and treatment in children and adolescents. Comparative Effectiveness Review No. 203. AHRQ Publication No. 18-EHC005-EF. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD, January 2018.

Wolraich ML, Lambert W, Doffing MA, et al. Psychometric properties of the Vanderbilt ADHD diagnostic parent rating scale in a referred population. J Pediatr Psychol 2003; 28:559.

Wolraich ML, Bard DE, Neas B, et al. The psychometric properties of the Vanderbilt attention-deficit hyperactivity disorder diagnostic teacher rating scale in a community population. J Dev Behav Pediatr 2013; 34:83.

Bard DE, Wolraich ML, Neas B, et al. The psychometric properties of the Vanderbilt attention-deficit hyperactivity disorder diagnostic parent rating scale in a community population. J Dev Behav Pediatr 2013; 34:72.

McGoey KE, DuPaul GJ, Haley E, Shelton TL. Parent and teacher ratings of attention-deficit/hyperactivity disorder in preschool: the ADHD Rating Scale-IV Preschool Version. J Psychopathol Behav Assess 2007; 29:269.

Miodovnik A, Harstad E, Sideridis G, Huntington N. Timing of the Diagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder. Pediatrics 2015; 136:e830.

Pearl PL, Weiss RE, Stein MA. Medical mimics. Medical and neurological conditions simulating ADHD. Ann N Y Acad Sci 2001; 931:97.