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Carcinoma Vesical: Revisión del Diagnóstico, Estadificación y Tratamiento.

El carcinoma vesical es la neoplasia maligna más frecuente del tracto urinario, es tres veces más común en hombres que en mujeres y se observa principalmente en personas mayores, entre los 60 y 70 años de edad. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico, estadificación y tratamiento.

El 90% de los casos de carcinoma vesical se originan del epitelio transicional o urotelio, el 8% del escamoso y el resto son adenocarcinomas. El urotelio recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la uretra prostática. El 90% de los tumores uroteliales ocurren en la vejiga, un 5% en el tracto urinario superior y un 1% en la uretra. Los estudios epidemiológicos han identificado diversos carcinógenos que se cree que son responsables de la mayoría de los casos de carcinoma urotelial.

El humo del cigarrillo es responsable de aproximadamente la mitad de los casos de cáncer urotelial en hombres y mujeres. Se estima que la exposición ocupacional a múltiples carcinógenos contribuye con aproximadamente el 20% de la carga del carcinoma vesical. Los factores genéticos pueden jugar un papel directo en el inicio y la progresión; así como en la modificación del riesgo asociado a agentes exógenos, ya sea a través de la activación o la desintoxicación de carcinógenos potenciales.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con carcinoma vesical se presentan clásicamente con hematuria indolora (evidente o microscópica), aunque los síntomas irritativos (polaquiuria, urgencia, disuria) pueden ser la manifestación inicial. Los síntomas obstructivos son menos frecuentes y pueden deberse a la ubicación del tumor en el cuello de la vejiga o la uretra prostática. Dichos síntomas incluyen esfuerzo durante la micción, flujo intermitente, nicturia, disminución del chorro urinario y sensación de vaciamiento incompleto. En ocasiones, la hematuria macroscópica puede resultar en “retención de coágulos”.

El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la similitud de estos síntomas con los de trastornos benignos (cistitis, prostatitis, cólico renoureteral). Lo que conlleva un peor pronóstico debido a una etapa más avanzada al momento del diagnóstico. Existe evidencia que sugiere que el diagnóstico tardío explica la supervivencia más baja en mujeres diagnosticadas con carcinoma vesical en comparación con los hombres. Además, los síntomas son a menudo intermitentes. En algunos pacientes, las metástasis causarán los síntomas iniciales.

Los síntomas como la fatiga, la pérdida de peso y la anorexia suelen ser signos de enfermedad avanzada o metastásica y denotan un mal pronóstico. En casos raros, los pacientes pueden tener síntomas constitucionales debido a insuficiencia renal causada por obstrucción ureteral bilateral.

Hematuria

El síntoma de presentación más común es la hematuria, que suele ser intermitente, macroscópica, indolora y presente durante toda la micción. La probabilidad de carcinoma vesical aumenta cuando la hematuria es macroscópica (10 a 20% de los pacientes) en lugar de microscópica (2 a 5%). Sin embargo, del 9 al 18% de los individuos aparentemente normales tienen algo de hematuria, la cual se debe a causas benignas en la mayoría de los casos. El número de eritrocitos en la orina no es predictivo de la probabilidad de cáncer. El momento durante la micción en el que se observa hematuria macroscópica puede ser útil para localizar su origen:

  • La hematuria que se presenta principalmente al inicio de la micción generalmente es de origen uretral.
  • La sangre observada como secreción entre las micciones o como una mancha en la ropa interior, mientras que la orina aparece clara, indica un origen en el meato uretral o en la uretra anterior.
  • La hematuria terminal, con sangre que aparece hacia el final de la micción, generalmente se origina en el cuello de la vejiga o la uretra prostática.
  • La hematuria que se produce a lo largo de la micción puede originarse en cualquier parte del tracto urinario, incluida la vejiga, los uréteres o los riñones.

Exploración Física

Se debe realizar una exploración física completa en pacientes con probable carcinoma vesical, incluido un tacto rectal en hombres y exploración bimanual de la vagina y el recto en mujeres. Si bien la exploración física no presenta datos relevantes en la mayoría de los pacientes, los hallazgos anormales que se pueden encontrar incluyen los siguientes:

  • Masa pélvica sólida en casos avanzados.
  • Induración de la glándula prostática si el carcinoma vesical afecta al cuello e invade la próstata. Se debe intentar palpar la base y las paredes laterales de la vejiga, buscando induración o fijación.
  • Adenopatía inguinal, aunque la región inguinal no es un sitio común de metástasis ganglionares.
  • Nodularidad periumbilical en lesiones avanzadas que afectan a la cúpula de la vejiga. Esto se ve a menudo en el cáncer de uraco, que generalmente son adenocarcinomas en lugar de tumores uroteliales.

Estudios que serán de utilidad

La presencia de hematuria inexplicable en personas mayores de 40 años sugiere carcinoma vesical hasta no demostrar lo contrario. Sin embargo, muchas causas de hematuria son benignas, como la de la hiperplasia prostática benigna, cistitis, prostatitis y nefrolitiasis. El objetivo de la evaluación es establecer el diagnóstico, el sitio y la extensión del cáncer, y la presencia o ausencia de enfermedad invasiva.

En tales pacientes está indicada una evaluación urológica completa de todo el tracto urinario, a menos que haya una clara evidencia de sangrado glomerular (p.e. cilindros urinarios de glóbulos rojos, proteinuria, acantocitos y, en pacientes con hematuria macroscópica, un color marrón claro de la orina). Dicha evaluación debe consistir en uretrocistoscopia, citología urinaria y una evaluación del tracto urinario superior, ya que el carcinoma urotelial puede ser multifocal, con una o más lesiones en cualquier lugar, desde la pelvis renal hasta la uretra proximal.

La cistoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico inicial y la estadificación del carcinoma vesical, mientras que la citología se usa comúnmente como un complemento de la cistoscopia. El fundamento para esto último es que las células del tracto urinario que proliferan rápidamente serán exfoliadas. Sin embargo, la citología de orina tiene una sensibilidad relativamente baja para el carcinoma urotelial, particularmente para tumores de bajo grado.

Cistoscopia: Estándar de oro en el carcinoma vesical

Cualquier tumor visible o lesión sospechosa observada en la cistoscopia inicial debe biopsiarse o resecarse por vía transuretral para determinar la histología y la profundidad de la invasión de la submucosa y las capas musculares de la vejiga. En pacientes con citología positiva y cuya cistoscopia inicial no mostró tumor visible (o lesión sospechosa), se realiza biopsia del urotelio aparentemente normal y uretra prostática, así como cateterización selectiva de uréteres/pelvis renal para toma de muestras de orina y citología del tracto urinario superior.

En pacientes con enfermedad documentada de alto riesgo, confirmada en una resección transuretral diagnóstica de tumor vesical (TURBT), la resección repetida puede estar indicada para eliminar el riesgo de una estadificación deficiente.

Tracto Urinario Superior

Los estudios de imagen del tracto superior pueden consistir en una TAC abdominopélvica con urografía contrastada oral e intravenosa; o pielografía intravenosa (PIV) más nefrogramas o ecografía renal, para evaluar los sistemas colectores y la corteza renal. La PIV ya rara vez se usa y ha sido reemplazada en gran medida por la TAC. La resonancia magnética contrastada (MRI) se puede usar en pacientes con alergia al contraste yodado.

Estadificación del Carcinoma Vesical

  • Tis: carcinoma in situ (o plano)
  • Ta: carcinoma papilar no infiltrante
  • T1 : tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
  • T2: tumor que invade músculo
    • pT2a: tumor que invade la mitad interna
    • pT2b: tumor que invade la mitad externa
  • T3: tumor que invade tejido perivesical:
    • pT3a: microscópicamente
    • pT3b: macroscópicamente (masa extravesical)
  • T4: tumor extravesical que invade directamente cualquiera de los siguientes: estroma prostático, vesículas seminales, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal
    • T4a: tumor que invade próstata, útero o vagina
    • T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdominal

Tratamiento del Carcinoma Vesical

La presencia de hematuria inexplicable frecuentemente denota cáncer del tracto urinario en individuos mayores de 40 años hasta que no se demuestre lo contrario. La cistoscopia flexible y la citología de orina son los pasos iniciales para establecer el diagnóstico. La resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT) junto con exploración bajo anestesia es necesaria para determinar la histología, la profundidad de la invasión y la posible afectación más allá de la vejiga. Se requieren biopsias de mucosa vesical de apariencia normal en pacientes con una citología de orina positiva que de otra manera no se puede explicar.

Los tumores primarios sin invasión muscular (Ta y T1) generalmente se manejan con TURBT. Los pacientes con riesgo importante de recurrencia y/o progresión también pueden requerir terapia intravesical. Todos los pacientes tienen riesgo de recurrencia, tanto en la vejiga como en otras partes del urotelio, y se requiere seguimiento a largo plazo después del tratamiento inicial. La cistectomía radical con derivación urinaria es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad muscular invasiva (T2). La quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino mejora la supervivencia general y debe considerarse en pacientes seleccionados.

En pacientes que no pueden o no desean someterse a una cistectomía radical con derivación urinaria para el carcinoma vesical invasivo, la RTU completa del tumor, combinada con radioterapia más quimioterapia, puede ofrecer un enfoque alternativo de preservación de la vejiga. Los pacientes con enfermedad muscular invasiva y metástasis a los ganglios linfáticos regionales limitados a la pelvis (N1-N3), pero sin ganglios linfáticos distantes o metástasis viscerales, pueden tratarse con seis ciclos de quimioterapia basada en cisplatino; seguidos de cistectomía o un enfoque de modalidad combinada.

La quimioterapia de combinación (el uso de regímenes basados ​​en platino, como metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino [MVAC] o gemcitabina más cisplatino [GC]) puede prolongar la supervivencia y con frecuencia proporciona paliación de la enfermedad sintomática. La inmunoterapia con inhibidores de puntos de control es el tratamiento de elección en pacientes con enfermedad que ha progresado después de la terapia basada en platino.

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