Hiperplasia Prostática Benigna: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La hiperplasia prostática benigna es un problema común entre los hombres mayores y es responsable de discapacidad importante. La gran cantidad de hombres con síntomas de este trastorno, el fácil acceso a las pruebas de diagnóstico y la disponibilidad del tratamiento médico nos facilitan hoy en día el abordaje de estos pacientes.

En promedio, la próstata normal pesa 20 gramos en hombres normales de 21 a 30 años, y el peso cambia poco después, a menos que el hombre desarrolle hiperplasia prostática benigna. Sin embargo, debido al aumento de la prevalencia de este trastorno en hombres mayores, el peso medio de la próstata aumenta después de los 50 años. La próstata se divide en cinco lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales), encontrándose de esta manera únicamente durante la edad fetal. La prevalencia de la HPB diagnosticada histológicamente aumenta del 8% en hombres de 31 a 40 años, al 40% a 50% en hombres de 51 a 60 años y 80% en hombres mayores de 80 años.

La hiperplasia prostática benigna se desarrolla principalmente en la zona periuretral o de transición de la próstata. Los nódulos hiperplásicos están compuestos principalmente de componentes estromales y, en menor grado, de células epiteliales. Existe un aumento de cuatro veces del estroma y de dos veces de los componentes glandulares. El estroma comprende 62% del volumen, el epitelio 15% y lúmenes glandulares 23%; la relación estroma-epitelio es de 4.6. Algunos estudios han encontrado que la inflamación es un hallazgo común de la hiperplasia prostática benigna.

El tejido hiperplásico comprime la próstata periférica, formando la cápsula quirúrgica. La patogenia de la hiperplasia prostática benigna permanece poco clara. Sin embargo, se sabe que la edad avanzada y la presencia de células de Leydig funcionales son esenciales para su desarrollo. Aunque la testosterona, la dihidrotestosterona (DHT) y el estrógeno pueden estar involucrados en el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna, estas hormonas por sí solas no son suficientes. Se ha sugerido que este trastorno se produce porque el tejido prostático se revierte a un estado de tipo embrionario en el que es inusualmente sensible a diversos factores de crecimiento.

Así se presenta tu paciente

La hiperplasia prostática benigna es un diagnóstico histológico que se vuelve más prevalente con la edad, pero algunos hombres se mantienen asintomáticos. Aproximadamente el 50% de los hombres a los 50 años y hasta el 80% de los hombres a los 80 años tienen síntomas del tracto urinario inferior atribuibles a la hiperplasia prostática benigna. Los síntomas de llenado o irritativos incluyen la urgencia miccional, dolor suprapúbico, polaquiuria, nicturia e incontinencia urinaria.

Los síntomas obstructivos incluyen el retraso en el inicio de la micción, flujo urinario lento e intermitente, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, así como retención de orina e incontinencia por rebosamiento en etapas avanzadas. Los síntomas postmiccionales incluyen la sensación de vaciado incompleto y el goteo terminal. La naturaleza de los síntomas varía con el tiempo y tiende a progresar gradualmente durante un período de años. La gravedad de los síntomas puede no correlacionarse bien con el tamaño de la próstata en el tacto rectal debido a que la hiperplasia de la zona de transición, que rodea a la uretra, no puede detectarse a la palpación.

Puede haber hematuria microscópica o grave en la hiperplasia prostática benigna; sin embargo, ello no debe disuadir la evaluación a fondo de la hematuria, ya que los hombres mayores también tienen riesgo de otros trastornos genitourinarios que pueden presentar hematuria, como el cáncer de próstata o vejiga.

Evaluación del Paciente con Hiperplasia Prostática Benigna

El diagnóstico presuntivo de hiperplasia prostática benigna sintomática se establece por la presencia de síntomas urinarios irritativos y/o obstructivos, en combinación con una próstata agrandada, firme y sin dolor al tacto. El diagnóstico no requiere confirmación histológica, y la biopsia de próstata sólo está justificada si existe sospecha de cáncer de próstata. Las características clínicas que justifican una biopsia de próstata incluyen una glándula asimétrica o nodular a la exploración digital o un aumento del nivel de antígeno prostático específico.

La referencia a urología se recomienda para pacientes con síntomas prostáticos graves o retención urinaria (volumen de orina residual postmiccional > 300 ml) o si se sospecha de otros diagnósticos urológicos.

Historia Clínica

La historia clínica puede proporcionar información diagnóstica sobre la posibilidad de otras afecciones urológicas. Se debe indagar sobre antecedentes patológicos (la diabetes mellitus es un factor de riesgo de hiperplasia prostática benigna), antecedentes familiares de hiperplasia o cáncer de próstata, y la presencia de síntomas urinarios de llenado, obstructivos o postmiccionales. Además, es importante preguntar sobre los siguientes problemas:

• Antecedentes de traumatismo uretral, uretritis o instrumentación uretral que pudiera ocasionar una estenosis uretral.
• Hematuria macroscópica o dolor suprapúbico, que pueda sugerir un urolitiasis o cáncer.
• Enfermedad neurológica subyacente, que pudiera indicar una vejiga neurogénica.
• Tabaquismo, como un factor de riesgo para el cáncer vesical.
• Tratamiento con medicamentos que puedan afectar la contractilidad de la vejiga (p.e. anticolinérgicos) o aumentar la resistencia al vaciado (p.e. simpaticomiméticos).

Exploración Física en la Hiperplasia Prostática Benigna

Se debe realizar un tacto rectal para evaluar el tamaño y la consistencia de la próstata. Una próstata normal es aproximadamente del tamaño de una nuez, entre 7 y 16 gramos, con un promedio de 11 gramos, firme y no dolorosa. Si bien las estimaciones del tamaño de la próstata no son confiables, la mayoría de los médicos pueden reconocer una próstata muy grande (> 50 gramos). Una glándula prostática sumamente dolorosa puede reflejar la presencia de prostatitis, mientras que el hallazgo de asimetría o nódulos genera sospechas de malignidad.

Se debe evaluar el tono del esfínter rectal y realizar un examen neurológico. La presencia de anomalías (p.e. disminución del tono del esfínter, ausencia de sensibilidad perineal) puede sugerir una etiología neurológica.

Estudios que serán de utilidad

Solicita un examen general de orina, creatinina sérica y antígeno prostático específico (PSA) en pacientes con sospecha de hiperplasia prostática benigna. El examen general de orina se debe solicitar para evaluar la presencia de una infección del tracto urinario y hematuria. Una creatinina sérica elevada puede ser resultado de la obstrucción al vaciado de la vejiga o una enfermedad renal subyacente; también se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad en la cirugía prostática. La ecografía genitourinaria está indicada si la concentración de creatinina sérica está elevada.

Se debe solicitar la determinación de antígeno prostático específico como cribado del cáncer de próstata en hombres entre los 50 y 69 años. Sin embargo, dicho antígeno puede estar elevado en la hiperplasia prostática benigna. Los hombres mayores tienen una mayor tasa de aumento del volumen prostático al aumentar las concentraciones séricas del antígeno. Si está disponible, solicita el antígeno libre, ya que parece tener una mayor correlación con el volumen prostático que el antígeno prostático específico total.

La especificidad de la determinación del antígeno en suero para el cáncer de próstata es menor en hombres con síntomas obstructivos que en aquellos que están asintomáticos. Algunos hombres con cáncer de próstata pueden tener valores normales del antígeno. Es importante solicitar la determinación antes de iniciar el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna con finasteride y dutasteride, ya que están asociados a una disminución del tamaño prostático y el nivel del antígeno específico y, por tanto, pueden resultar en un falso negativo en la evaluación del cáncer de próstata.

AUA/IPSS

La American Urologic Association/International Prostate Symptom Score (AUA/IPSS) se desarrolló para medir los resultados de diferentes tratamientos, pero se usa en la práctica clínica para evaluar la gravedad de los síntomas. No es útil en el diagnóstico diferencial. El AUA/IPSS consta de siete preguntas: frecuencia, nicturia, debilidad del chorro urinario, esfuerzo, intermitencia, vaciado incompleto y urgencia, cada uno de los cuales se califica en una escala de 0 (no presente) a 5 (casi siempre presente).

Los síntomas se clasifican como leves (puntuación total de 0 a 7), moderados (puntuación total de 8 a 19) o graves (puntuación total de 20 a 35). Al final de la encuesta hay una pregunta sobre la calidad de vida específica de la enfermedad: “Si tuviera que pasar el resto de su vida con su afección urinaria tal como está ahora, ¿cómo se sentiría al respecto?”. El AUA/IPSS es una forma útil de evaluar los síntomas a lo largo del tiempo de manera cuantitativa.

Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna

Lo primero es instaurar intervenciones conductuales, incluyendo el evitar líquidos antes de acostarse o antes de salir, reducir el consumo de diuréticos débiles como la cafeína y el alcohol, y la doble evacuación para vaciar la vejiga completamente. También se deben evitar los medicamentos que pueden exacerbar los síntomas (por ejemplo, los diuréticos) o inducir retención urinaria. En la mayoría de los pacientes con síntomas leves a moderados de hiperplasia prostática benigna (IPSS <8 u 8-19, respectivamente), se recomienda la monoterapia con un bloqueante alfa-1 adrenérgico (tamsulosina, terazosina, doxazosina) para el tratamiento inicial.

La elección del fármaco se basa generalmente en el costo y el perfil de efectos secundarios. En hombres con síntomas leves a moderados de hiperplasia prostática benigna y disfunción eréctil concomitante, los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5; sildenafil, vardenafil y tadalafil) son una alternativa razonable. En pacientes con síntomas residuales e irritativos posterior a la micción, los antimuscarínicos (tolterodina) son una alternativa razonable. Ante la ausencia de disfunción eréctil o síntomas irritativos, pero intolerancia a los antagonistas alfa-1 adrenérgicos, el tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa-reductasa (finasteride y dutasteride) es una opción razonable.

El finasteride y dutasteride parecen tener perfiles similares de eficacia y efectos secundarios. Se requiere de tratamiento durante 6 a 12 meses antes de que el tamaño de la próstata se reduzca lo suficiente para mejorar los síntomas.

Tratamiento Combinado

En hombres con síntomas graves, aquellos con una próstata grande (> 40 ml) y/o que no obtienen una respuesta adecuada a la dosis máxima de monoterapia con un bloqueante alfa-adrenérgico, se recomienda un tratamiento combinado con un bloqueante alfa-adrenérgico y un inhibidor de la 5-alfa-reductasa. En hombres con bajo volumen de orina residual postmiccional y síntomas irritativos que persisten durante el tratamiento con un antagonista alfa-1 adrenérgico o agentes anticolinérgicos, se recomienda un tratamiento combinado con bloqueantes alfa-1 adrenérgicos y anticolinérgicos.

Por último, los pacientes con síntomas persistentes o progresivos a pesar del tratamiento de combinación durante 12 a 24 meses deben considerarse para el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia Prostática Benigna

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas son refractarios al tratamiento médico. En general, los pacientes con hiperplasia prostática benigna que desarrollan lesiones del tracto urinario superior (p.e. hidronefrosis, insuficiencia renal) o del inferior (p.e. retención urinaria refractaria, infección del tracto urinario recurrente, cálculos vesicales, hematuria macroscópica persistente) requieren tratamiento quirúrgico. Antes de cualquier tratamiento quirúrgico, se debe realizar una historia clínica y exploración física completos, así como una medición del volumen residual posmiccional.

Algunos pacientes pueden beneficiarse de estudios de flujo-presión y/o uroflujometría. También se debe realizar un ultrasonido prostático (transrectal) y renal, así como pruebas de laboratorio que incluyen antígeno prostático específico libre y total, creatinina sérica, examen general de orina y urocultivo (para excluir una infección del tracto urinario).

Procedimientos y técnicas

La mayoría de los procedimientos utilizados en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna se realizan de forma transuretral. El tejido prostático puede resecarse o destruirse utilizando una variedad de técnicas, que incluyen la resección transuretral de la próstata (RTUP), la enucleación transuretral con láser (HoLEP), enucleación de la próstata con láser de tulio (ThuLEP), vaporización fotoselectiva de la próstata con láser, incisión transuretral de la próstata (TUIP), termoterapia transuretral con microondas (TUMT) y fotovaporización de la próstata con láser verde XPS.

Otros procedimientos no transuretrales incluyen la prostatectomía simple (abierta, laparoscópica o robótica) y la embolización arterial prostática (PAE). Para la mayoría de hombres con hiperplasia prostática benigna que requieren tratamiento quirúrgico y gozan de buena salud, se recomienda la RTUP. Se prefiere la RTUP bipolar o la vaporización de la próstata con plasma bipolar, en lugar de la RTUP monopolar tradicional, debido a su mejor perfil de seguridad. En centros con experiencia y equipos disponibles, el láser verde XPS es una alternativa que probablemente producirá resultados similares.

Complicaciones de las intervenciones

Las complicaciones asociadas a los procedimientos transuretrales incluyen sangrado, incontinencia urinaria posprostatectomía (la más frecuente), disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, estenosis uretral y retención urinaria. Las modificaciones a las técnicas, que implican el uso de electrocauterio bipolar en lugar de monopolar y el uso de otras técnicas de resección transuretral y ablación del tejido prostático, han reducido las tasas de complicaciones.

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