Dengue: Breve Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.
El dengue es una enfermedad exantemática y febril transmitida por el mosquito Aedes aegypti y producida por el flavivirus del dengue. Sin embargo, el cuadro clínico suele ser bastante inespecífico, llevando en ocasiones al médico a un diagnóstico erróneo de p.e. gripa. A continuación todo lo que debes saber para mantenerte actualizado en tu práctica clínica y diagnosticar esta infección oportunamente
Los virus del dengue son miembros del género Flavivirus, dentro de la familia Flaviviridae. Existen 4 serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), todos ellos circulan a nivel mundial. Todos los virus del dengue son patógenos transmitidos por mosquitos que causan infección aguda exclusivamente.
Impacto Mundial del Dengue
Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año, siendo que el número de casos notificados pasó de 2.2 millones en 2010 a 3.2 millones en 2015. Cada año, unas 500,000 personas que padecen dengue grave requieren de hospitalización y aproximadamente un 2.5% fallecen.
Transmisión del Virus del Dengue
El principal vector del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, un mosquito infectado puede transmitir el agente patógeno durante todo su ciclo de vida. Ae. aegypti típicamente se reproduce en o cerca de las casas, poniendo huevos en recipientes de agua tanto naturales como artificiales. La distancia de vuelo típica es relativamente corta.
Estos insectos se alimentan durante el día, y sus episodios de alimentación a menudo pasan desapercibidos. Se interrumpen fácilmente durante el proceso y a menudo se trasladan a otro huésped, tomando múltiples comidas con sangre en un solo ciclo de reproducción. Por tanto, un mosquito puede transmitir el virus del dengue a varias personas dentro del hogar. Por estas razones, los miembros de la familia que están en casa durante el día, generalmente mujeres y niños pequeños, corren un riesgo particularmente alto de infección.
Las personas infectadas sintomáticas y asintomáticas son los portadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al picarlos. Tras la aparición de los primeros síntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infección (durante 4 o 5 días; 12 días como máximo) a los mosquitos.
Tras la replicación…
Después de la inoculación humana, el virus se replica en las células dendríticas. El virus del dengue infecta principalmente el linaje mieloide, incluyendo macrófagos, monocitos, y las células dendríticas. En el torrente sanguíneo, el virus penetra en los monocitos y macrófagos, ya sea por unión con receptores o mediante la unión antígeno-anticuerpo, con lo cual induce la producción de citocinas como el interferón γ y el factor de necrosis tumoral α, desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica que ocasiona muerte celular por necrosis.
La principal alteración fisiopatológica es la extravasación de líquidos, producida por el aumento de la permeabilidad capilar debido a la producción excesiva de citocinas, principalmente IL-6 y óxido nítrico. Posteriormente existe infiltrado mononuclear perivascular en músculos, acumulación de lípidos, cambios mitocondriales y aumento de la enzima creatinfosfoquinasa, que se manifiesta como dolor musculoesquelético.
Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.
Presentación Clínica
La mayoría de las infecciones por el virus del dengue son asintomáticas. Para los casos clínicos el período de incubación suele ser 4-7 días pero puede estar en el rango 3-14 días. La presentación más común es el inicio súbito de fiebre que se acompaña de cefalea, dolor retroocular, dolor generalizado, mialgias, artralgias, rubor facial, anorexia, dolor abdominal y náuseas.
Se debe sospechar de dengue cuando se presenta una fiebre elevada (40°C) que se acompaña de dos de los síntomas siguientes: cefalea muy intensa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos, linfadenopatía y exantema. El exantema se presenta en el tórax, brazos, muslos, en las superficies plantares y palmar. Puede ser macular, maculopapular, morbiliforme, escarlatiniforme o petequial.
Dengue Grave o Hemorrágico
El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (a menos de 38 °C), además de dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, polipnea, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y hemoptisis.
Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte. Se distingue por fiebre y datos de fuga capilar como ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico, edema periorbitario o de miembros inferiores e hipoalbuminemia. Se acompaña de trombocitopenia < 100,000 plaquetas/mm3 y puede haber hemorragia cutánea, gingivorragia, epistaxis, sangrado del tubo digestivo, hematuria, sangrado pulmonar, así como sangrado oculto (hemorragia intracraneal, torácica o abdominal).
Síndrome de Choque por Dengue
El síndrome de choque por dengue se define por fiebre y datos de fuga capilar como ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y edema periorbitario o de miembros. Se adicionan signos de falla circulatoria como el acortamiento de la tensión arterial diferencial a menos de 20 mmHg, tensión arterial sistólica < 60 mm Hg o caída > 30 % de la basal. Asimismo, aparecen signos de choque: alteración del estado de conciencia, palidez, diaforesis, piel fría, taquicardia, pulso débil, cianosis y oliguria. Estas manifestaciones son precedidas por dolor abdominal intenso, datos de irritación peritoneal, vómito persistente y descenso brusco de la temperatura.
Alteraciones Analíticas de Interés
La leucopenia es común en adultos y niños. En el caso de la enfermedad grave encontramos anemia secundaria, alteraciones de la coagulación (trombocitopenia, descenso del tiempo de protrombina, etc). Es frecuente encontrar elevaciones de las transaminasas que pueden variar de leves a moderadas. Ocasionalmente también hay elevación de creatinfosfocinasa.
Diagnóstico de la Infección por Dengue
Se requiere la determinación positiva de anticuerpos IgM, la detección positiva de IgG o la detección del antígeno NS1 en suero. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el aislamiento del virus. La prueba de laboratorio que se utiliza con más frecuencia para confirmar el diagnóstico es la determinación de IgM por el método de ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay), ya que es el primer marcador de respuesta inmunitaria en aparecer con títulos bajos desde la primera semana de la enfermedad.
Hacia el quinto día, 80 % de los pacientes tiene IgM específica detectable y sus títulos pueden persistir hasta tres meses después del cuadro agudo. Para esta técnica, las muestras deben obtenerse dentro de los siete y 30 días posteriores al inicio de los síntomas.
Tratamiento de la Infección por Dengue
No existe tratamiento específico. En el dengue no grave, educa al paciente, inicia la hidratación con suero oral y el control térmico con medios físicos. En casos necesarios puedes indicar paracetamol. Recuerda que nunca debes de emplear ácido acetilsalicílico, metamizol ni otros antiinflamatorios no esteroideos. Y debes evitar corticosteroides, inmunoglobulinas y antivirales, ya que pueden complicar el cuadro clínico.
En caso de enfergmedad grave, es decisivo mantener el volumen de líquidos corporales. En el caso de presentar choque debes seguir el protocolo CAB y colocar dos líneas de acceso vascular para la administración parenteral de líquidos: la primera para el reemplazo de los líquidos perdidos por fuga plasmática y la segunda para administrar líquidos de sostén. Monitoriza la presión arterial, el hematocrito, las plaquetas, manifestaciones hemorrágicas, gasto urinario y el nivel de conciencia.
En estos pacientes, la pérdida de líquidos se da a través del aumento de la permeabilidad capilar, por lo que hay fuga de líquido hacia el tercer espacio. Se deben administrar soluciones isotónicas y expansores de plasma. Para manejo del choque séptico te recomendamos nuestro artículo sobre sepsis.
La vacuna que promete ser una panacea
Entre finales de 2015 y principios de 2016 se aprobó en varios países el uso de la primera vacuna contra el dengue (Dengvaxia CYD-TDV de Sanofi Pasteur) en personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas. La eficacia de la vacuna se derivó de estudios con participantes de edades comprendidas entre los 2 y 16 años, con DENV4 y DENV2 presentando los mejores y peores resultados, respectivamente.
El CYD-TDV mostró una eficacia moderada en niños y adolescentes. El beneficio de la vacuna CYD-TDV se puede resumir en la protección contra infecciones por DENV 3 y 4, así como en la protección de hospitalizaciones y casos graves en individuos mayores de nueve años y en quienes han tenido infección previa por dengue, pues funciona principalmente como una vacuna de refuerzo.
Hay en fase de desarrollo otras vacunas tetravalentes con virus vivos atenuados que se están estudiando en ensayos clínicos de fase III, y otras vacunas candidatas (basadas en subunidades, DNA o virus purificados inactivados) en fases menos avanzadas de su desarrollo clínico. Las numerosas infecciones y manifestaciones graves del dengue en regiones endémicas refuerza la necesidad de una vacuna rentable para prevenirla.
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