Hipoglucemia en Pacientes no Diabéticos: Abordaje Diagnóstico.

La hipoglucemia es un nivel bajo de glucosa plasmática que se acompaña de signos y síntomas que mejoran inmediatamente posterior al restablecimiento de la concentración de glucosa. Lo que se conoce como la triada de Whipple. Revisamos a continuación las principales causas y el abordaje diagnóstico de la hipoglucemia, incluido el insulinoma.

En el paciente no diabético la hipoglucemia se define como una glucemia < 55 mg/dl. acompañada de signos y síntomas característicos. En niños, mujeres y pacientes sanos, en el postprandio tardío, la clínica puede aparecer con cifras aún más bajas, es decir, 35 a 40 mg/dl. Valores de glucemia > 70 mg/dl durante un episodio descartan por completo la hipoglucemia como etiología del cuadro clínico. En niños la hipoglucemia se define con valores < 45 mg/dl, pudiéndose detectar valores entre 40 a 45 mg/dl en el 5 a 15% de los recién nacidos sanos.

Causas de Hipoglucemia

Las causas de hipoglucemia son múltiples, pudiendo orientar nuestro diagnóstico al evaluar la existencia de patología de base del paciente o el tratamiento farmacológico. El síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma se caracteriza por un cuadro neuroglucopénico durante el periodo postprandial. Los islotes pancreáticos se encuentra hipertrofiados e hiperplásicos y los estudios de imagen suelen ser negativos. Un cuadro similar se puede desarrollar meses posterior a un bypass gástrico en “Y” de Roux; sin embargo, si la hipoglucemia se presenta inmediatamente posterior a la intervención, probablemente se trate de un insulinoma.

La enfermedad renal terminal cursa con episodios de hipoglucemia debido a la pérdida de la participación renal en la gluconeogénesis, inhibición de la misma en el hígado debido a las toxinas no depuradas y/o por disminución del aclaramiento renal de la insulina. Los pacientes hepatópatas, por otro lado, tienen una capacidad menor de gluconeogénesis y de almacenamiento de glucógeno. Además, existe una hiperinsulinemia secundaria al cortocircuito porto-sistémico y a una ingesta insuficiente. Los tumores no asociados a los islotes pancreáticos cursan con una elevación de IGF-II e hipoglucemia, a pesar de niveles de insulina suprimidos. Otras causas de hipoglucemia son los autoanticuerpos frente a la insulina y el alcohol. Los fármacos asociados a hipoglucemia fuera de los antidiabéticos son:

• Antibióticos: cibenzolina, gatifloxacino, pentamidina, sulfonamidas, cotrimoxazol, levofloxacino, antipalúdicos (quinina, artemisina).
• Antihipertensivos: IECAs, ARA II, β-bloqueantes.
• Derivados hormonales: glucagon (durante endoscopia), somatostatina, IGF-1, mifepristona.
• Otros: Indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina, ácido acetilsalicílico.

Pacientes Pediátricos

En pacientes pediátricos la edad es esencial para orientar el diagnóstico. En neonatos con hipoglucemia transitoria, en particular los recién nacidos con bajo peso al nacer, la causa más probable es una reserva energética baja debido a inmadurez del sistema de contrarregulación. En menores de 3 años de edad, de manera general, las principales causas de hipoglucemia son el hiperinsulinismo, los déficit enzimáticos y los trastornos de contrarregulación. Los preescolares y escolares son muy sensibles al ayuno y cursan con hipoglucemia cetogénica, también denominada hipoglucemia funcional del ayuno. En niños mayores se deberá evaluar hepatopatía y la presencia de un insulinoma.

Los hijos de madres diabéticas, en particular de las no controladas, tienen niveles elevados de insulina debido a la hiperglucemia persistente de la madre. Por tanto, posterior al nacimiento el hiperinsulinismo propicia el desarrollo de hipoglucemia en estos neonatos. Se define como hiperinsulinismo persistente aquel que se mantiene posterior a la semana de vida, debiéndose principalmente a hiperinsulinismo, trastornos enzimáticos de la glucosa y de los ácidos grasos o alteraciones de las hormonas contrarreguladoras. Otra causa importante de hipoglucemia en edad pediátrica es la glucogenosis, en la cual existen depósitos anómalos de glucógeno debido a errores congénitos del metabolismo, siendo la hepática o tipo I la más frecuente.

Evaluación del Paciente

En la evaluación del paciente aparentemente sano con hipoglucemia, será de utilidad la determinación de insulina, péptido C, proinsulina, β-hidroxibutirato, secretagogos en sangre u orina, así como prueba de estimulación con glucagon IV. Si la hipoglucemia aparece principalmente durante el ayuno, se puede realizar una prueba de ayuno prolongado para provocar la hipoglucemia. La sobrecarga oral de glucosa puede ser de utilidad si se sospecha de un insulinoma y se tiene un test de ayuno normal, o en pacientes con hipoglucemia pancreatogénica sin insulinoma.

Tratamiento de la Hipoglucemia

El tratamiento del episodio agudo de hipoglucemia consiste en la administración de glucosa por vía oral, si el paciente está consciente, o por vía intravenosa en pacientes inconscientes. Una vez que el paciente está estable el tratamiento es el de la patología de base. Según el caso, se da p.e. tratamiento del fallo hepático, sustitución de glucocorticoides en la insuficiencia suprarrenal, resección quirúrgica del tumor mesenquimal, pancreatectomía parcial en la hipoglucemia pancreatogénica sin insulinoma, ajuste del tratamiento hipoglucemiante, etc.

Insulinoma e Hipoglucemia

El insulinoma es un tumor de células β pancreáticas y el tumor funcionante más frecuente después del gastrinoma. Además, se caracteriza por la liberación incontrolada de insulina e hipoglucemia y en menos de los 10% de los casos es maligno, múltiple o asociado a MEN 1. Los datos sugerentes de malignidad son la presencia de metástasis a distancia, afectación ganglionar o invasión local de estructuras vecinas. Los pacientes con insulinoma se presentan con hipoglucemia, principalmente durante el ayuno, y es característico el aumento de peso por el efecto anabólico de la insulina y una mayor ingesta al tratar de contrarrestar la hipoglucemia.

El diagnóstico de insulinoma se establece en un paciente con hipoglucemia en ayuno, niveles elevados de insulina plasmática y péptido C, así como pruebas negativas de detección de secretagogos y meglitinidas en sangre u orina. La prueba de ayuno puede ser de utilidad en el diagnóstico de insulinoma, con un 75% de los pacientes con hipoglucemia dentro de las primeras 24 hrs. De igual manera, es frecuente el hallazgo de anticuerpos antiinsulina y elevación de los niveles de proinsulina al no poder ser procesada por las células del tumor. Una vez establecido el diagnóstico, se procede a la evaluación del paciente mediante estudios de imagen para la localización del tumor. La TAC abdominal de alta resolución detecta el 70 a 80% de los insulinomas, mientras que la RM logra identificar un 85% de ellos.

Sin embargo, es importante recordar que estos tumores suelen ser pequeños y que la ausencia de hallazgo en estos estudios no descarta el diagnóstico. La gammagrafía suele ser positiva en un 50% de los casos y su principal utilidad radica en el diagnóstico de metástasis y tumores multicéntricos, al igual que el seguimiento postquirúrgico. En ausencia de un hallazgo en los estudios no invasivos, se procede a la realización de pruebas invasivas, tales como el ultrasonido pancreático endoscópico (sensiblidad del 90%), muestreo venoso hepático posterior a estimulación intraarterial selectiva de calcio y el ultrasonido pancreático intraoperatorio. Este último estudio detecta el 100% de los insulinomas no diagnosticados previamente, así como los insulinomas múltiples.

Tratamiento del Insulinoma

En los casos de hipoglucemia grave es necesaria la infusión de glucosa IV, mientras que el diazóxido y el octeótrido pueden ser de utilidad previo a la cirugía al inhibir la secreción de insulina en las células β pancreáticas. En el caso del octeótrido es importante usar formulaciones de vida media-corta, aumentar la dosis de manera progresiva y monitorizar la glucemia, debido al riesgo de una mayor hipoglucemia por la inhibición de hormonas contrarreguladoras. El tratamiento quirúrgico es el de elección, realizándose la enucleación en aquellos ubicados en la cabeza pancréatica y la pancreatoduodenectomía en las lesiones de gran tamaño o sospecha de malignidad.

Si el tumor se localiza en la cola pancreática se realiza pancreatectomía distal. En los casos de metástasis o si el tumor es irresecable se utiliza el diazóxido como tratamiento a largo plazo y como quimioterapia la estreptozocina más fluoracilo.

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