Infecciones por Mordeduras y Arañazos: Datos clave del Manejo.

Cuando nos encontramos en el servicio de urgencias o en una clínica rural es frecuente recibir pacientes por mordedura de animal o humano. Independientemente de la curación o atención inicial, es importante saber cuándo dar profilaxis o tratamiento de la probable infección. De ahí que revisemos a continuación brevemente las indicaciones y tratamientos de elección, así como la profilaxis de las infecciones por mordeduras.

En general, cuando recibas a un paciente por cualquier mordedura, inicia con irrigación abundante y desbridamiento de la lesión. En cuanto a la profilaxis con antibiótico en mordedura de mamíferos, debes limitarla a lesiones en manos, pies o mordedura de humano.

Manejo de la herida

Lava la región afectada con solución antiséptica o jabón, agua a chorro durante 10 minutos. Frota con firmeza pero cuidando de no producir traumatismo en los tejidos, eliminando los residuos (el jabón neutraliza la acción del cloruro de benzalconio). Para la atención de las mucosas ocular, nasal, bucal, anal o genital, lava por instilación profusa con solución fisiológica, durante 5 minutos.

Desinfecta la herida empleando antisépticos como alcohol al 70%, tintura de yodo en solución acuosa, povidona, o solución de yodopovidona al 5% o cloruro de benzalconio al 1% o bien, agua oxigenada. De ser necesario, desbrida los bordes necrosados para favorecer el proceso de cicatrización. Valora el afrontar los bordes de la herida, únicamente aproximando los bordes con puntos de sutura, mismos que deben quedar flojos y no impedir la salida de líquido serohemático.

En caso de grandes heridas deberás evaluar si es necesario referir al paciente para atención especializada ante la posibilidad de defectos estéticos o funcionales. Antes de realizar el cierre quirúrgico de la herida deberás evaluar si es necesario aplicar la inmunoglobulina antirrábica humana, en caso afirmativo se infiltrará en la herida previo a este procedimiento. Por último, seca y cubre con gasas estériles. Concluidas estas actividades evalúa si el manejo médico ambulatorio del paciente puede continuarse en tu unidad médica, o bien requiere ser referido a un segundo o tercer nivel de atención, lo cual estará determinado principalmente por:

• Herida que ponga en peligro la integridad, la funcionalidad o la vida.
• Cuando se carece de medicamentos y material de curación necesarios.
• Si el paciente tiene antecedentes de inmunodeficiencia por una enfermedad previa o está bajo tratamiento con corticosteroides u oncológicos.

Cierre de la herida ¿de primera intención?

El cierre primario de la herida por mordedura no se recomienda, con excepción de aquellas en cara y que requerirán de abundante irrigación, desbridamiento cuidadoso y profilaxis con antibiótico. Las demás heridas, como ya mencionamos, pueden ser únicamente aproximadas mediante puntos de sutura flojos que no impidan el drenaje serohemático.

Infecciones por Mordeduras de Animales

Las heridas purulentas o abscesos tienden a ser polimicrobianos, mientras que las heridas no purulentas por lo general son ocasionadas por estafilococos y estreptococos. Pasteurella spp. son comúnmente aisladas tanto de heridas no purulentas, con o sin linfangitis, como de abscesos. El tratamiento de elección es amoxicilina más ácido clavulánico, el cual cubre tanto a las aerobias como anaerobias que infectan mordeduras.

Como alternativa puedes indicar una cefalosporina de segunda generación, como la cefuroxima, más clindamicina o metronidazol para cubrir anaerobias. La doxiciclina, moxifloxacino o un carbapenémico también son adecuados. Los macrólidos deben ser evitados debido a la gran variabilidad en la actividad de estos fármacos contra Pasteurella multocida y fusobacterium.

Se ha demostrado que la profilaxis o tratamiento preventivo tiene un beneficio marginal en el manejo de las heridas por mordedura de perro en pacientes que se presentan entre las 12 y 24 hrs. posterior a la agresión. En especial en heridas de bajo riesgo, no asociadas a lesión por punción, pacientes sin antecedentes de inmunosupresión o heridas que no se localizan en cara, mano o pie.

Mordeduras de Perros

Los perros son la causa más frecuente de mordedura por animales, mientras que las extremidades superiores son la localización más común. Los patógenos responsables más relevantes son Pasteurella multocida, S. aureus, Streptococcus, Eikenella corrodens y Capnocytophaga canimorsus. La infección por el virus de la rabia la abordaremos por separado dado lo extenso e importante del tema.

De todos ellos, Pasteurella multocida es el más común, se trata de un bacilo gramnegativo nutricionalmente exigente. La infección por este germen cursa característicamente con celulitis alrededor de la herida, mientras que en pacientes cirróticos puede ocasionar bacteriemia. El tratamiento de elección es amoxicilina más clavulanato. Cabe también resaltar a Capnocytophaga canimorsus, el cual también es un bacilo gramnegativo, asociado a septicemia y coagulación intravascular diseminada posterior a la mordedura de perro en esplenectomizados y alcohólicos. El tratamiento es igualmente con amoxicilina más clavulanato.

La antibioticoterapia estará indicada únicamente en lesiones de más de 12 hrs. de evolución, así como heridas en cara, manos o pies. Amoxicilina más clavulanato cubre a la mayoría de los patógenos. No olvides valorar siempre la profilaxis para tétanos (ver más abajo) y rabia.

Mordedura de Rata

La fiebre por mordedura de rata es ocasionada por Actinobacillus muris y Spirillum minus. En ambos casos, la infección se puede manifestar posterior a la resolución de la herida. Actinobacillus muris ocasiona un cuadro con fiebre, artritis y exantema con afectación de palmas y plantas, mientras que la infección por Spirillum minus no cursa con exantema ni afectación articular. En ambos casos el tratamiento es con penicilina.

Arañazo de Gato

La enfermedad por arañazo de gato es ocasionada por Bartonella henselae, siendo más frecuente en niños. Produce una lesión pápulo costrosa con linfadenopatía regional y la localización más frecuente es en las manos. Los ganglios linfáticos que drenan el área infectada se encuentran crecidos cerca de 3 semanas posterior a la inoculación. La linfadenopatía se resuelve 1 a 6 meses después y en menos del 10% supuran, mientras que en menos del 2% se disemina la infección. No requiere de tratamiento con antibiótico.

En pacientes con VIH, Bartonella henselae o Bartonella quintana causan la angiomatosis bacilar. Desarrollan dos posibles cuadros: pápulas rojas que varían en tamaño, desde un milímetro a varios centímetros, y de 1 a más de 1000 lesiones; así como nódulos dolorosos subcutáneos con recubrimiento de piel normal u oscurecida. El diagnóstico de Bartonella puede ser difícil debido a que no crece fácilmente en cultivo, por lo que estará indicado la PCR. De igual manera, es útil la tinción positiva con plata Warthin-Starry de tejido del nódulo linfático infectado para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento para pacientes de ≥ 45 kg. es con azitromicina 500 mg. el primer día, posteriormente 250 mg. al día por 4 días más; para aquellos con peso <45 kg., la dosis es de 10 mg./kg. VO. el primer día y 5 mg/kg. en los días 2 a 5. El tratamiento para la angiomatosis bacilar cutánea es con eritromicina 500 mg. c. 6 hrs. o doxiciclina 100 mg. c. 12 hrs. por 2 a 8 semanas.

Infecciones por Mordeduras Humanas

Las infecciones por mordeduras humanas por lo general son mixtas, incluyendo aerobios, como p.e. S. aureus, Streptococcus, y Eikenella corrodens, así como múltiples anaerobios tales como Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella y Porphyromonas spp. La localización más frecuente es en manos, cara y cuello.

Eikenella corrodens es resistente a cefalosporinas de primera generación, macrólidos, clindamicina y aminoglucósidos. Por ello, el tratamiento se realiza con amoxicilina más ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam o ertapenem. En caso de alergia a penicilinas, puedes indicar una quinolona como ciprofloxacino o levofloxacino más metronidazol o moxifloxacino en monoterapia.

E. corrodens ocasiona la infección de la herida en “puño cerrado” en el dorso de la mano con diseminación a través de las vainas de los tendones de los extensores. Se produce cuando el sujeto agrede a otro, encajando el dorso de la mano en los incisivos del oponente.

No se te olvide el tétanos

El tétanos es un padecimiento grave y en muchas ocasiones fatal, el cual es prevenible mediante vacunación. Dado que los gatos y perros son coprofagos y pueden transmitir el tétanos, debes indicar vacunación o toxoide posterior a la mordedura.

Está indicado en pacientes que no hayan completado el esquema básico de vacunación contra tétanos o nunca se lo hayan aplicado. Igualmente, el refuerzo con toxoide tetánico está indicado en heridas sucias si han pasado más de 5 años desde el último refuerzo; si han pasado más de 10 años en heridas limpias. Se prefiere TDP a la TD si no se ha administrado TDP anteriormente.

Referencias Bibliográficas

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-59.

Guía para la atención médica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia. Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, Secretaría de Salud, México. (2010).

Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C, Dolan MJ, Raoult D. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(6):1921-33.