Mononucleosis Infecciosa: Revisión de la Enfermedad del Beso.

La mononucleosis infecciosa se caracteriza por la tríada de fiebre, faringitis y linfadenopatía. Inicialmente se describió como “Drüsenfieber” o fiebre glandular en 1889, pero el término “mononucleosis infecciosa” se adoptó hasta 1920 para describir a seis estudiantes universitarios con una enfermedad febril caracterizada por linfocitosis absoluta y células mononucleares atípicas en sangre.

La relación entre el virus de Epstein Barr y la mononucleosis infecciosa se estableció cuando un trabajador de laboratorio se infectó con el virus y desarrolló la enfermedad, aunado a una prueba de aglutinación heterófila positiva.

Epidemiología

El virus de Epstein-Barr (VEB) es un herpesvirus ampliamente diseminado que se transmite por contacto íntimo entre personas susceptibles y pacientes. Este patógeno no ha sido aislado de fuentes ambientales, lo que sugiere que los humanos son el principal reservorio. Los anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr se han demostrado en todos los grupos de población con distribución mundial; aproximadamente del 90 al 95% de los adultos finalmente se vuelven seropositivos al virus. A los cuatro años, la seroprevalencia es cercana al 100% en los países en desarrollo y oscila entre el 25 y el 50% en los grupos socioeconómicos más bajos en EUA.

Muchos atribuyen este hallazgo a un contacto personal continuo y a una higiene deficiente entre los niños, lo que permite la adquisición temprana y posterior propagación del virus de Epstein Barr. La infección adquirida durante la infancia suele ser subclínica; menos del 10% de los niños desarrollan infección clínica a pesar de las altas tasas de exposición. La incidencia de infección sintomática comienza a aumentar en adolescentes hasta la edad adulta. El rango de edad con la mayor incidencia para la infección es de 15 a 24 años.

Algunos datos del Reino Unido sugieren que los casos de mononucleosis infecciosa pueden estar ocurriendo en etapas más tardías de la vida con gravedad creciente, requiriendo hospitalización. La mononucleosis infecciosa es rara en adultos, representando menos del 2% de las faringitis en adultos. La gran mayoría no son susceptibles a esta infección debido a la exposición previa. Las diferencias observadas entre lactantes y adultos jóvenes con respecto a la infección sintomática pueden estar relacionadas con el tamaño del inóculo viral en el momento de la infección o con la intensidad de la respuesta inmune celular por parte de las células B infectadas por el virus de Epstein Barr.

Transmisión de la Infección

Posterior a la presentación de la mononucleosis infecciosa, el virus puede diseminarse en las secreciones salivales en cantidades elevadas durante un período prolongado. La diseminación oral persiste durante un promedio de seis meses después del inicio de la enfermedad. Aunque cabe resaltar que, una vez infectado con el virus de Epstein-Barr, éste puede persistir y diseminarse intermitentemente en la orofaringe durante décadas. Aunque el VEB se disemina principalmente a través del paso de saliva, no es una enfermedad particularmente contagiosa.

El virus puede diseminarse persistentemente en la orofaringe de los pacientes con mononucleosis infecciosa hasta por 18 meses después de la recuperación clínica. Esto puede explicar en parte por qué solo un pequeño número de pacientes con mononucleosis infecciosa recuerda el contacto previo con una persona infectada. La propagación intrafamiliar entre hermanos también ha sido reportada.

Lactancia Materna

El virus de Epstein-Barr se ha aislado en la leche materna de madres lactantes sanas. Sin embargo, en un estudio, no hubo diferencias en la seropositividad al virus entre recién nacidos alimentados con leche materna o exclusivamente con fórmula, lo que sugiere que la lactancia materna no es una vía importante de transmisión.

Transmisión sexual

El virus de Epstein-Barr también se ha aislado tanto de las células epiteliales del cuello uterino como del líquido seminal masculino, lo que sugiere que la transmisión también puede ocurrir sexualmente. En un estudio epidemiológico de más de 2000 estudiantes universitarios en Escocia, se analizaron cuestionarios y muestras de suero para examinar los factores de riesgo de seropositividad al virus de Epstein-Barr. La actividad sexual antes del ingreso a la universidad se asoció significativamente con un mayor riesgo de seropositividad al virus. Además, el riesgo de un estado seropositivo aumentó con el número de parejas sexuales.

Etiopatogenia

El contacto del virus de Epstein-Barr con las células epiteliales orofaríngeas permite la replicación del virus, su liberación en las secreciones orofaríngeas y la infección de las células B en las áreas de la orofaringe ricas en linfocitos. Las células B infectadas con virus de Epstein Barr son responsables de la diseminación de la infección a través del sistema linforreticular. El período de incubación previo al desarrollo de los síntomas promedia de cuatro a ocho semanas. La infección primaria de los linfocitos B por el virus de Epstein-Barr induce la circulación de anticuerpos dirigidos contra antígenos virales y no relacionados que se encuentran en los eritrocitos de ovejas y caballos.

Estos últimos anticuerpos, denominados anticuerpos heterófilos, son un grupo heterogéneo de anticuerpos, mayoritariamente IgM, que no reaccionan de forma cruzada con los antígenos del virus de Epstein-Barr. En raras ocasiones, las células infectadas producen anticuerpos antineutrófilos, antieritrocitos y antiplaquetarios, que son responsables de algunas de las manifestaciones clínicas menos frecuentes asociadas con la mononucleosis infecciosa. También se puede documentar una respuesta serológica específica para el virus de Epstein-Barr, aunque esto es necesario para menos del 10% de los casos de mononucleosis infecciosa negativa para anticuerpos heterófilos.

Los linfocitos T citotóxicos específicos para el virus de Epstein Barr se consideran esenciales para controlar la infección aguda y la reactivación. La activación de las células T conduce a un perfil tipo T helper 1 con producción de citoquinas interleucina-2 e interferón-gamma. Los linfocitos atípicos, que aparecen en la sangre periférica de pacientes con mononucleosis infecciosa entre una y tres semanas después del inicio de los síntomas, corresponden principalmente a células T CD8+ y células natural killer CD16+ (NK). A pesar de estas respuestas inmunes, que controlan la infección lítica inicial, el virus de Epstein Barr se convierte en una infección permanente ya que establece la latencia con la reactivación periódica y diseminación oral del virus.

Por otro lado, la respuesta inmune celular insuficiente puede dar como resultado una infección por VEB mal controlada y/o generar una neoplasia. Incluso con una respuesta inmune adecuada, algunos estudios epidemiológicos han vinculado la mononucleosis infecciosa a un mayor riesgo de otras afecciones, como el linfoma de Hodgkin. Otros estudios han relacionado la adquisición de la infección con un mayor riesgo de trastornos autoinmunes, como la esclerosis múltiple o el lupus eritematoso sistémico.

Presentación Clínica

Las características típicas de la mononucleosis infecciosa incluyen fiebre, faringitis, adenopatía, fatiga y linfocitosis atípica. Una revisión de más de 500 pacientes encontró que la linfadenopatía estaba presente en todos los pacientes, la fiebre en el 98% y la faringitis en el 85%. El síndrome a menudo se presenta con malestar general, cefalea y febrícula antes de desarrollar estos signos más específicos. La fatiga puede ser persistente y severa. En un estudio prospectivo de 150 pacientes, la mayoría de los síntomas iniciales (p.e. fiebre, dolor de garganta) remitieron en un mes, pero la fatiga remitió más lentamente y persistió en el 13% de los pacientes a los seis meses.

La afectación de los ganglios linfáticos en la mononucleosis infecciosa es típicamente simétrica e involucra más frecuentemente a las cadenas cervicales posteriores que a las anteriores. Los ganglios cervicales posteriores se encuentran posteriores a los músculos esternocleidomastoideos y deben palparse cuidadosamente. Los ganglios pueden ser grandes y moderadamente dolorosos. La linfadenopatía también puede volverse más generalizada, lo que distingue a la mononucleosis infecciosa de otras causas de faringitis. La linfadenopatía alcanza su máximo en la primera semana y luego disminuye gradualmente durante dos a tres semanas.

El antecedente de dolor de garganta suele ir acompañado de faringitis y exudados amigdalinos, que pueden aparecer blancos, gris-verdosos o incluso necróticos. Las petequias palatinas con hemorragias y manchas rojas ocasionalmente están presentes; este hallazgo también se puede observar en pacientes con faringitis estreptocócica. Las complicaciones raras de la mononucleosis infecciosa incluyen al absceso periamigdalino u oclusión de la vía aérea secundaria a edema del paladar blando y las amígdalas.

Esplenomegalia y Rotura Esplénica

Se observa esplenomegalia en 50 a 60% de los pacientes con mononucleosis infecciosa y, por lo general, comienza a disminuir hacia la tercera semana de la enfermedad. La rotura esplénica es una complicación rara, pero potencialmente peligrosa. Se estima que ocurre en uno o dos casos por cada mil; aproximadamente el 70% ocurre en hombres, generalmente menores de 30 años. Las manifestaciones típicas son dolor abdominal y/o disminución del hematocrito. Cuando se produce una ruptura esplénica, lo hace espontáneamente en más de la mitad de los pacientes.

Generalmente ocurre 14 días después del inicio de los síntomas; sin embargo, puede variar desde cuatro días hasta ocho semanas. En algunos casos, puede ser el síntoma inicial. El manejo de la ruptura esplénica es similar a otras formas de lesión esplénica. Se prefiere el tratamiento no quirúrgico con cuidados intensivos y preservación esplénica, pero algunos requieren esplenectomía. A pesar de su potencial amenaza para la vida, la mortalidad por ruptura esplénica relacionada con mononucleosis infecciosa es rara. Los infartos del bazo también se han descrito como una rara complicación de esta infección.

Exantema

En ocasiones se observa una erupción generalizada maculopapular, urticariana o petequial, mientras que el eritema nodoso es raro. Ésta casi siempre ocurre después de la administración de ampicilina o amoxicilina, aunque también se ha descrito ocasionalmente con una variedad de otros antibióticos que incluyen azitromicina, levofloxacina, piperacilina tazobactam y cefalexina.

La incidencia de erupción cutánea asociada a betalactámicos inicialmente se informó que era del 70 a 90%, pero es probable que sea menor. El mecanismo responsable del exantema no está bien comprendido. El desarrollo del exantema relacionado con el medicamento durante la mononucleosis infecciosa no parece presagiar una verdadera alergia al medicamento, ya que los pacientes posteriormente toleran la ampicilina sin reacción adversa.

Síndromes Neurológicos

Los síndromes neurológicos incluyen el síndrome de Guillain-Barré, parálisis del facial y otros pares craneales, meningoencefalitis, meningitis aséptica, mielitis transversa, neuritis periférica, neuritis óptica y encefalomielitis. Estas manifestaciones tienden a ocurrir de dos a cuatro semanas o más después del inicio inicial de los síntomas. También puede haber asociación entre una presentación clínica de mononucleosis infecciosa y el posterior desarrollo de esclerosis múltiple.

Hallazgos de Laboratorio

4500/microL or, on peripheral smear, a differential count >50 percent.”>El hallazgo de laboratorio más común asociado con la mononucleosis infecciosa es la linfocitosis, definida como un recuento absoluto > 4500/μL o, en el frotis periférico, un recuento diferencial> 50%. El frotis también puede identificar una linfocitosis atípica significativa, definida como más del 10% de los linfocitos totales. La mayoría de los linfocitos reactivos en pacientes con mononucleosis infecciosa son células T citotóxicas CD8+. En un estudio, la gravedad de la enfermedad se correlacionó con la magnitud de la linfocitosis CD8+ (así como con la carga viral de Epstein-Barr en sangre).

El recuento total de leucocitos en pacientes con mononucleosis infecciosa promedia entre 12,000 y 18,000 /μL, aunque puede ser mucho más alto. Algunos pacientes tienen una neutropenia y trombocitopenia relativas leves o absolutas. En general, estos son hallazgos benignos autolimitados. Las manifestaciones hematológicas inusuales incluyen anemia hemolítica, trombocitopenia, anemia aplásica, púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico-urémico, así como coagulación intravascular diseminada.

Algunas de estas últimas complicaciones son el resultado de la producción de anticuerpos inducidos por el virus de Epstein Barr dirigidos contra los eritrocitos, leucocitos y las plaquetas. La anemia hemolítica se asocia típicamente con una aglutinina anti-i fría. En las pruebas de función hepática se observan aminotransferasas elevadas en la gran mayoría de los pacientes, pero es autolimitado. Las pruebas de función hepática anormales en un paciente con faringitis sugieren fuertemente la posibilidad mononucleosis infecciosa.

Anticuerpos Heterófilos

Los anticuerpos heterófilos reaccionan a antígenos de especies filogenéticamente no relacionadas. Por ejemplo, aglutinan eritrocitos de oveja (la clásica prueba de Paul-Bunnell), de caballo (utilizados en la prueba “Monospot”) y eritrocitos de buey y cabra. El Monospot es una prueba de aglutinación de látex que utiliza eritrocitos de caballo como sustrato. Otras pruebas de diagnóstico rápido utilizan técnicas ELISA. La sensibilidad y especificidad de los kits rápidos se acercan al 85 y 100%, respectivamente.

Los anticuerpos heterófilos reactivos en un paciente con un síndrome compatible son diagnósticos de la infección por virus de Epstein Barr y, por tanto, son la prueba de elección. No se justifica ninguna prueba adicional para anticuerpos específicos contra el VEB en pacientes con anticuerpos heterófilos reactivos. Aunque son altamente específicos en el entorno clínico apropiado, los anticuerpos heterófilos pueden ser poco sensibles.

Tratamiento

La base del tratamiento para las personas con mononucleosis infecciosa son las medidas de soporte. El paracetamol o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se recomiendan para el tratamiento de la fiebre, el malestar de la garganta y el malestar general. La provisión de líquidos y nutrición adecuados también es importante. Es prudente descansar lo suficiente, aunque no es necesario el reposo absoluto en cama.

Restricción de la Actividad Deportiva

Dado que la mononucleosis infecciosa afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes, muchos de los cuales participan en deportes competitivos y otras formas de ejercicio, una pregunta frecuente del paciente es cuándo reanudar las actividades deportivas. Más del 50% de los pacientes con mononucleosis infecciosa desarrollan esplenomegalia dentro de las primeras dos semanas del cuadro. Por tanto, el principal objetivo es evitar las actividades que pueden ocasionar una ruptura esplénica, mientras que la consideración secundaria se relaciona a la fatiga.

Todos los atletas deben abstenerse de realizar actividades deportivas durante las primeras etapas de la enfermedad. A medida que se produce la recuperación, los médicos deben tener en cuenta que la ruptura esplénica espontánea o traumática en el contexto de la mononucleosis infecciosa parece ser más probable dentro de los 2 a 21 días posteriores al inicio de los síntomas clínicos. Los reportes de ruptura esplénica después de la cuarta semana son raros.

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