La osteonecrosis mandibular es una patología poco frecuente que se ha relacionado con el uso de bifosfonatos. A continuación te daremos los puntos claves de esta patología, así como la realidad con respecto al uso de estos fármacos.

Dentro de los estudios que se han desarrollado en los últimos años, los bifosfonatos que poseen nitrógeno en su estructura química (alendronato, ácido zoledrónico), presentan una mayor prevalencia para el desarrollo de osteonecrosis mandibular. Su vida media oscila entre 30 min a 2 horas y se depositan en sitios con mayor metabolismo óseo. Estos impiden la actividad osteoclástica, generando no sólo una reducción de la resorción ósea, sino también un aumento de la densidad y la masa ósea, y una disminución de la tasa de fracturas en los pacientes con enfermedades asociadas.

Otro efecto es la acción antiangiogénica mediante la inducción de la apoptosis de las células endoteliales lo que puede generar incapacidad para regenerar microfracturas en algunos pacientes y esto puede tener un efecto inhibitorio con el ciclo celular de la queratina que retrasa los fenómenos reparativos de la mucosa en algunos pacientes. La prevalencia de la osteonecrosis mandibular en pacientes bajo tratamiento con antiresortivos oscila entre el 0% y el 0,04%. El pico más alto se presenta con dosis altas por vía intravenosa.

Controversias en la vía de administración

En los resultados del (HORIZON) un ensayo clínico pivotal de 7765 pacientes que recibieron ácido zoledrónico 5 mg vs placebo durante 3 años, un solo caso adjudicado de osteonecrosis de mandíbula fue asociado en cada brazo. Ambos pacientes tenían factores de riesgo adicionales para osteonecrosis de mandíbula (uso de prednisona en el paciente que recibió placebo y diabetes con absceso dental en el paciente que recibió ácido zoledrónico) y ambos resueltos con antibióticos y desbridamiento.

Pacientes oncológicos más expuestos

En general, el paciente oncológico con metástasis ósea están expuestos a una inhibición más intensa de los osteoclastos que los pacientes con osteoporosis y la incidencia de ONJ es mucho mayor. La mayoría de los casos reportados se han detectado en pacientes oncológicos con dosis altas de bifosfonatos. Dentro de los estudios reportados se incluyen
estudios prospectivos limitados, así como estudios retrospectivos y series de casos que demuestran que la prevalencia de osteonecrosis de mandíbula en este grupo de pacientes tratados con bifosfonatos IV oscila entre 0% y 0,186%. Dentro de los factores de riesgo en este grupo se incluyen los siguientes:

Bifosfonatos IV a dosis altas
Radioterapia
Extracción dental
Quimioterapia
Enfermedad peridontal.
Osteoporosis
Supresión local
Uso glucocorticoides
Terapia con eritropoyetina.
Tratamiento con ciclofosfamida.

Diagnóstico de Osteonecrosis Mandibular

La American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) la define como un área de hueso expuesto, que persiste durante más de 8 semanas en aquellos pacientes con las siguientes características:

Terapia con bifosfonatos
Presencia de lesiones ulceradas en la boca, con o sin hueso expuesto.
Antecedente de procedimiento odontológico
Falta de cicatrización durante un período mínimo de 6 semanas
Radiación previa

Hay 4 estadios para clasificar a la osteonecrosis inducida por bifosfonatos, según las normas establecidas por la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

ESTADIOS	CARACTERÍSTICAS
0	No hay hueso expuesto Existen síntomas inexplicables como dolor e inflamación Rx con datos de esclerosis
1	Asintomático Exposición de hueso Sin evidencia de infección
2	Exposición del hueso necrótico. Signos de infección
3	Hueso expuesto necrótico Signos de infeccion Dolor intenso Fractura patológica o presencia de fístula

Pruebas de Imagen en la Osteonecrosis Mandibular

Puedes utilizar Rx., TAC o RM. Si solicitas Rx es a través de la panoramica de maxilares, donde pueden apreciarse áreas de osteólisis intercaladas con zonas de esclerosis, con o sin secuestros asociados. La TAC permite la visualización panorámica del maxilar inferior, detectando las áreas de erosión cortical y esclerosis, proliferación perióstica, extensión de la necrosis, los secuestros óseos y la proximidad de la lesión con respecto al canal mandibular. La RM tiene similitudes con la TC, parece ser superior en la evaluación del hueso en etapas tempranas de la osteonecrosis de mandíbula

Tratamiento Conservador

Mantener una higiene bucal óptima, la eliminación de productos dentales y enfermedad periodontal, enjuagues bucales con antibióticos tópicos o sistémicos (enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12%, amoxicilina-ácido clavulánico como antibiótico de primera elección, asociado a metronidazol) y enviar con el médico especialista para su valoración; en este caso un cirujano maxilofacial que determinara si el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico.

No toda úlcera es osteonecrosis mandibular

Ten en cuenta que no es una patología frecuente y la clave del diagnóstico son los antecedentes; entre aquellas que pueden presentar manifestaciones similares con mayor prevalencia encontramos a la osteítis alveolar, sinusitis, gingivitis, periodontitis y patologías periapicales.

Referencias Bibliográficas

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw—2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;Oct 72(10):1938–56.

Schiodt M, Reibel J, Oturai P, Kofod T. Comparison of non exposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;117:204–13.

Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015;30(1):3-23