Subluxación de la Cabeza del Radio o Codo de Niñera.

La subluxación de la cabeza del radio, también llamada “codo de niñera”, a menudo resulta de la tracción axial en un antebrazo pronado con el codo en extensión. Al tirar repentinamente del radio distal, una porción del ligamento anular se desliza sobre la cabeza del radio y hacia dentro de la articulación radiohumeral, donde queda atrapada. Revisamos a continuación su diagnóstico y manejo.

Los síntomas de la subluxación de la cabeza del radio son el resultado del desplazamiento del ligamento anular. A la edad de cinco años, el ligamento anular se ha vuelto grueso y fuerte y es poco probable que se rompa o se desplace.

Epidemiología de la Subluxación de la Cabeza Radial

La subluxación de la cabeza del radio es una lesión frecuente en el codo. Los niños de 1 a 3 años de edad representan más del 80% de los casos, aunque se han reportado casos en niños menores de seis meses de edad y hasta los 11 años. Las niñas superan en número a los niños en la mayoría de los informes, y el brazo izquierdo suele sufrir más lesiones.

El tirar del brazo, las caídas y el torcer el brazo son mecanismos comunes de lesión. Los mecanismos de la subluxación de la cabeza del radio, tales como “balancear” al niño por los brazos, levantarlo o luchar pueden involucrar a los papás, mientras que la subluxación de la cabeza del radio causada por alejarse, tropezarse o vestirse parece estar más asociado a las mamás.

Presentación Clínica

El cuidador generalmente refiere que el niño no está utilizando el brazo afectado y puede quejarse de dolor de muñeca, brazo o codo. El mecanismo clásico de una “lesión por tirón” cuando un padre o cuidador toma el brazo para evitar que el niño se caiga o se aleje, es referido en aproximadamente el 40 a 50% de los casos.

Esta lesión también puede ocurrir cuando un niño es jalado por los antebrazos o durante el juego. Otros mecanismos incluyen caer sobre el codo, un traumatismo directo menor en el codo o un movimiento de torsión del brazo. Entre los niños menores de seis meses de edad, la lesión generalmente implica volcarse en la cama, que de alguna manera atrapa el antebrazo afectado debajo del cuerpo y produce una tracción longitudinal.

Exploración Física

La exploración física debe incluir la inspección y palpación de toda la extremidad, así como la clavícula, en el lado afectado. Los niños con subluxación de la cabeza del radio a menudo sostienen el brazo afectado cerca del cuerpo, con el codo completamente extendido o ligeramente flexionado y el antebrazo pronado. El niño se encuentra tranquilo a menos de que se hagan intentos por mover el codo. Puede haber un dolor leve sobre el aspecto anterolateral de la cabeza del radio. Sin embargo, el húmero distal y el cúbito proximal generalmente no están inflamados.

Si el niño refiere dolor en la muñeca, no hay dolor o edema radial distal asociados. El rango de movimiento pasivo del codo, si el niño lo permite, es normal. El dolor incluso con supinación leve del antebrazo casi siempre está presente. La subluxación de la cabeza del radio no se asocia con dolor óseo, deformidad o edema. Estos hallazgos sugieren otros diagnósticos, principalmente fracturas.

Estudios de Imagen

La subluxación de la cabeza del radio es un diagnóstico clínico y la evaluación radiológica generalmente no es necesaria y debe evitarse para prevenir la radiación ionizante innecesaria en el niño. Se requiere de una exploración física completa antes de indicar radiografías porque la colocación del codo para realizarlas puede llevar a una reducción de la subluxación de la cabeza del radio.

Cuando el niño tiene un rango completo de movimiento del brazo sin dolor después de realizar las radiografías, se confirma el diagnóstico de subluxación de la cabeza radial. Las radiografías simples del codo para excluir fracturas o dislocación pueden ser apropiadas en pacientes seleccionados menores de cinco años de edad con cualquiera de los siguientes:

• Un mecanismo de lesión relativo (por ejemplo, golpe directo o lesión de alta energía).
• Presencia de edema, que no sea sobre el aspecto anterolateral de la cabeza radial.
• Dolor óseo focal o deformidad.
• Incapacidad para reducir con éxito la subluxación.
• Fracturas supracondíleas no desplazadas (tipo I).

Las fracturas supracondíleas son las fracturas notificadas con mayor frecuencia en niños pequeños que se someten a estudios de imagen durante la evaluación de la subluxación de la cabeza del radio. En niños mayores de cinco años de edad, esta lesión es una causa infrecuente de dolor en el codo anterolateral y limitación del movimiento. A menos que haya un mecanismo clásico de estiramiento del brazo y exploración física sin dolor, deformidad o edema, tales pacientes requieren radiografías simples del codo.

Los pacientes con subluxación de la cabeza del radio suelen tener radiografías normales. Sin embargo, según los informes de casos, en ocasiones puede observarse el desplazamiento de la línea radiocapitelar normal.

Diagnóstico de Subluxación de la Cabeza del Radio

El diagnóstico de subluxación de la cabeza del radio se establece ante el antecedente de un evento desencadenante característico (p.e., tirar del brazo) y hallazgos en la exploración física concordantes en un niño menor de cinco años. También debes descartar dolor ósea focal, hematomas, deformidad o edema que sugieran una fractura, especialmente en el húmero distal y el cúbito proximal. Si se indican, las radiografías simples no deben mostrar signos de fractura o dislocación.

Incluso en ausencia de un evento desencadenante clásico, el diagnóstico es probable cuando el examen físico es característico en niños pequeños. Por el contrario, debes tener cuidado al hacer el diagnóstico de subluxación de la cabeza radial en niños mayores de cinco años y se debe considerar un diagnóstico diferencial.

Reducción de la Subluxación de la Cabeza del Radio

Se debe intentar la reducción (sin necesidad de radiografías) en la mayoría de los niños con probable subluxación de la cabeza del radio y sin signos de otras lesiones durante la exploración física. Se recomienda la técnica de hiperpronación en lugar de la supinación y flexión. La reducción generalmente se puede realizar en el consultorio o en el servicio de urgencias. No se requiere de anestesia y sedación.

Se puede intentar una reducción en el niño pequeño con hallazgos físicos típicos, incluso ante la ausencia del evento desencadenante clásico. Sin embargo, debes tener cuidado al diagnosticar de subluxación de la cabeza del radio en niños mayores de cinco años y considerar un diagnóstico diferencial antes de intentar la reducción. El procedimiento de reducción es breve pero doloroso. Por tanto, es importante explicar la técnica a los padres antes de intentarlo.

El procedimiento se realiza mejor con el niño sentado cómodamente en los brazos del padre y el contigo sentado y observando al niño. Antes de la reducción, debes examinar completamente el brazo afectado y asegurarte de que no haya signos de fractura. Una de las siguientes técnicas puede reducir exitosamente un subluxación de la cabeza del radio:

Método de hiperpronación

Basado en la evidencia de una mayor tasa de éxito en el primer intento, el método de hiperpronación es la técnica sugerida. Apoya el brazo del niño en el codo y coloca una presión moderada con un dedo en la cabeza radial. Luego toma el antebrazo distal del niño con la otra mano e hiperprona el antebrazo. Se puede sentir un clic con el dedo sobre la cabeza radial cuando se reduce la subluxación.

Método de Supinación y Flexión

El método de supinación y flexión aún se enseña ampliamente, pero puede resultar en una mayor tasa de fracaso. Apoyas el brazo del niño en el codo y ejerces una presión moderada en la cabeza radial con un dedo. Con la otra mano, sujetas el antebrazo distal del niño y luego tiras con una tracción suave. Mientras mantienes la tracción, supinas completamente el antebrazo del niño y luego flexionas completamente el codo con un movimiento suave.

Se puede sentir un clic en el dedo sobre la cabeza radial o puedes escuchar un chasquido cuando se reduce la subluxación. Después de la reducción exitosa, hay un alivio inmediato del dolor. La reducción se confirma cuando el niño mueve el brazo afectado. Esto suele ocurrir a los 5 a 10 minutos.

Algunos niños inicialmente son reacios a usar el brazo, pero lo hacen fácilmente una vez que se dan cuenta de que ya no es doloroso. Los niños más pequeños pueden ser persuadidos para alcanzar las llaves de un sonajero, un juguete o un automóvil como una método para confirmar una reducción exitosa.

Fracaso de la Reducción al Primer Intento

Aproximadamente en el 4% de los pacientes con probable subluxación de la cabeza del radio fallará el primer intento de reducción. Si la reducción inicial no tiene éxito, es decir, el paciente no está moviendo el brazo después de un período de observación de hasta 20 minutos, entonces debes reevaluar para detectar signos sutiles de fractura. Si no hay datos que apoyen una fractura, la reducción puede repetirse hasta dos veces.

Aunque cualquiera de las dos técnicas pueden usarse para la reducción de repetición, la tasa de éxito parece ser mayor utilizando la de hiperpronación. Si el brazo permanece inmóvil, entonces están justificadas las radiografías simples del codo para evaluar una posible fractura. Los pacientes con fracturas en las radiografías deben recibir una inmovilización adecuada y consulta ortopédica o referencia según lo exija el grado de desplazamiento y el tipo específico de fractura.

Coloca un cabestrillo a los pacientes en los que no se logre la reducción inicial y se les haya tomado radiografías simples del codo identificando una fractura. El tratamiento sintomático adicional incluye ibuprofeno u otro medicamento antiinflamatorio no esteroideo, si no hay alergia u otra contraindicación para su uso, y la aplicación local de bolsas de hielo, si se tolera, para reducir el edema local. Estos pacientes a menudo tendrán un movimiento normal del brazo durante el seguimiento. No se han reportado secuelas a largo plazo de la subluxación de la cabeza del radio no reconocida o no reducida.

Subluxación de la cabeza radial recurrente

La subluxación de la cabeza del radio puede repetirse cuando el niño sufre otra lesión con el mecanismo típico. Las tasas de recurrencia van del 27 al 39%. Debido al fortalecimiento del ligamento anular, la lesión rara vez se repite después de los cuatro o cinco años de edad.

Referencias Bibliográficas

Kaplan RE, Lillis KA. Recurrent nursemaid’s elbow (annular ligament displacement) treatment via telephone. Pediatrics 2002; 110:171.

Rudloe TF, Schutzman S, Lee LK, Kimia AA. No longer a “nursemaid’s” elbow: mechanisms, caregivers, and prevention. Pediatr Emerg Care 2012; 28:771.

Macias CG, Bothner J, Wiebe R. A comparison of supination/flexion to hyperpronation in the reduction of radial head subluxations. Pediatrics 1998; 102:e10.

Schunk JE. Radial head subluxation: epidemiology and treatment of 87 episodes. Ann Emerg Med 1990; 19:1019.

Illingworth CM. Pulled elbow: a study of 100 patients. Br Med J 1975; 2:672.

Quan L, Marcuse EK. The epidemiology and treatment of radial head subluxation. Am J Dis Child 1985; 139:1194.

Vitello S, Dvorkin R, Sattler S, et al. Epidemiology of nursemaid’s elbow. West J Emerg Med 2014; 15:554.

Irie T, Sono T, Hayama Y, et al. Investigation on 2331 cases of pulled elbow over the last 10 years. Pediatr Rep 2014; 6:5090.

Sacchetti A, Ramoska EE, Glascow C. Nonclassic history in children with radial head subluxations. J Emerg Med 1990; 8:151.

Newman J. “Nursemaid’s elbow” in infants six months and under. J Emerg Med 1985; 2:403.

Young GM. Reduction of common joint dislocations and subluxations. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, Henretig FM, King C (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1997.

Macias CG, Wiebe R, Bothner J. History and radiographic findings associated with clinically suspected radial head subluxations. Pediatr Emerg Care 2000; 16:22.

Joffe M, Loiselle J. Musculoskeletal emergencies. In: Fleisher and Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th ed, Shaw KN, Bachur RG (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2015. p.1390.

Kraus R, Dongowski N, Szalay G, Schnettler R. Missed elbow fractures misdiagnosed as radial head subluxations. Acta Orthop Belg 2010; 76:312.

Eismann EA, Cosco ED, Wall EJ. Absence of radiographic abnormalities in nursemaid’s elbows. J Pediatr Orthop 2014; 34:426.

Snyder HS. Radiographic changes with radial head subluxation in children. J Emerg Med 1990; 8:265.

Frumkin K. Nursemaid’s elbow: a radiographic demonstration. Ann Emerg Med 1985; 14:690.

Krul M, van der Wouden JC, Kruithof EJ, et al. Manipulative interventions for reducing pulled elbow in young children. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7:CD007759.

Pring M, Wenger D, Rang M. Elbow-Proximal radius and ulna. In: Rang’s Children’s Fractures, 3rd ed, Rang M, Wenger DR, Pring ME (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005. p.119.

Teach SJ, Schutzman SA. Prospective study of recurrent radial head subluxation. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:164.