Trastornos Ácido-Base: Bases del Tratamiento de la Acidosis y Alcalosis.

Si te gustó nuestra revisión sobre “Cómo interpretar una gasometría”,  te invitamos a leer esta segunda parte para que aprendas o recuerdes los aspectos más básicos de cómo dar el tratamiento de los trastornos ácido-base más comunes: la acidosis y alcalosis metabólica y respiratoria.

A corregir la patología que está ocasionando el fallo primario. Efectivamente, así como lo escribimos al término de la primera parte, el mejor tratamiento de los trastornos ácido-base es corregir lo que causó la anomalía. Dicho así suena fácil, pero en la práctica clínica dista mucho de serlo, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas o avanzadas que afectan los pulmones o los riñones. En esos casos se puede recurrir a fármacos o sustancias que actúan como buffer exógenos.

El exceso de ácido se puede compensar con bicarbonato de sodio, el cual al pasar a la sangre (desde la vía oral o intravenosa) aumenta la proporción bicarbonato del buffer con el mismo nombre y acerca el pH a la homeostasis. Sin embargo, dado que su uso en esa forma no está exento de efectos secundarios, se administran en su lugar lactato y gluconato de sodio, los cuales al ser metabolizados en el organismo pierden las porciones lactato y gluconato, quedando bicarbonato de sodio.

En caso del exceso de álcalis se puede también administrar cloruro de amonio (NH₄Cl) por vía oral, que actúa como diurético (aumentando la bicarbonaturia) y además aumenta la concentración de H⁺ libres, ambos mecanismos disminuyen el pH de la sangre. Otra sustancia usada en ocasiones es el monoclorhidrato de lisina. A continuación mencionamos los objetivos de tratamiento y algunos de los tratamientos específicos de los trastornos del equilibrio ácido-base más comunes:

Acidosis Metabólica

En general, el tratamiento de la acidosis metabólica tiene cinco objetivos:

1. Detener la producción de hidrogeniones (H⁺).
2. Reducir la presión parcial de dióxido de carbono (PCO₂).
3. Aumentar la producción de bicarbonato endógeno (HCO₃^–)/aumentar el catabolismo de los aniones en exceso.
4. Administrar HCO₃^– exógeno.
5. Mantener la homeostasis del potasio (K⁺) y del calcio (Ca₂⁺⁺).

Algunos tratamientos específicos en caso de acidosis metabólica según su etiología son los siguientes:

Acidosis láctica

• Realizar compresiones torácicas para tratar de restaurar la función miocárdica de bomba.
• Asegurar una vía aérea permeable, de ser necesario, intubar al paciente.
• Mantener una ventilación adecuada, ya sea con AMBU o ventilador mecánico.
• Mejorar la presión arterial de oxígeno periférica (PO₂) con oxigenoterapia.
• Instaurar medidas para revertir el estado de choque (epinefrina, dobuta y dopamina.).

Cetoacidosis

• Cetoacidosis de origen diabético: pasar un bolo inicial de insulina rápida de 10 unidades, al mismo tiempo que inicias una infusión de solución fisiológica + insulina rápida a un ritmo de 2-10 U/h. Otra opción es usar bolos de 10 U de insulina cristalina rápida cada dos horas, determinando la glucemia c/4 horas.
• De origen alcohólico: pasar solución glucosada al 5 o 10% + 10 U de insulina rápida por cada 500 ml. No olvides administrar tiamina a los pacientes alcohólicos crónicos para prevenir la encefalopatía de Wernicke.

Intoxicación por alcoholes

• Metanol: dar a beber 0.6 g de etanol/kg (p.ej., 150 ml de vodka en un sujeto de 80 kg) para obtener un nivel de etanol en sangre de 100 mg/dl, y continuar a una dosis de 0.15 g/kg/h en bebedores y 0.07 g/kg/h en no bebedores (siguiendo el ejemplo anterior, serían 15-20 ml de vodka por hora si fuera no bebedor).
•  Etilenglicol: misma dosis, vía y “antídoto” que el descrito para la intoxicación con metanol, aunque es probable que requiera hemodiálisis debido al riesgo de fracaso cardíaco y renal.

Alcalosis Metabólica

El tratamiento va enfocado a corregir posibles defectos en el cloro (Cl^–), potasio (K⁺) o magnesio (Mg²⁺), utilizando solución salina (NaCl) al 0.9%, suplementos de cloruro de potasio (KCl) o mediante la reposición de Mg²⁺, respectivamente. En caso de que el volumen plasmático esté aumentado se debe restringir la ingesta de sodio, y estimular la eliminación del HCO₃^– utilizando acetazolamida o espironolactona.

En caso de alcalosis por vómitos crónicos resulta útil la rehidratación con solución salina isotónica, suspender cualquier medicamento diurético y utilizar inhibidores de la bomba de protones (p.ej., omeprazol), y en el síndrome de Bartter se debe administrar Indometacina.

Acidosis Respiratoria

En su tratamiento se debe hacer énfasis en dos puntos: el primero de ellos es evitar el uso de medicamentos que puedan deprimir el centro respiratorio (benzodiacepinas, barbitúricos, etc.), y el segundo es que la mayoría de los pacientes requerirá ventilación mecánica no invasiva con presión positiva intermitente (VMNIPPI). Muchas veces en pacientes crónicos estables (p.ej., pacientes con EPOC), es suficiente con utilizar la VMNIPPI mientras duermen.

Sin embargo, cuando la hipoventilación es grave, puede ser necesario el uso de VMNIPPI 24 horas al día 7 días a la semana, y se prefiere la ventilación mecánica invasiva (VMI) a través de traqueostomía. Una vez que el paciente requiere VMI, si continua con acidosis se debe disminuir la relación inspiración/espiración, y se deben aumentar los siguientes parámetros: la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la presión positiva al final de la espiración y la FiO₂.

En pacientes con bradipnea fisiológica, sin evidencia de alteración estructural en el sistema neuromuscular respiratorio, puede colocarse un marcapasos diafragmático.

Alcalosis Respiratoria

Aquí el objetivo del tratamiento es realmente simple, si partimos de la base de que se produce porque no hay suficiente CO₂ en los alveolos… entonces lo que tenemos que hacer es disminuir la frecuencia respiratoria para que esté permanezca más tiempo y/o aumentar el CO₂ en el aire que está respirando el paciente.

Lo primero se logra una vez más tratando la causa subyacente: si tiene fiebre, dolor, neumonía, tromboembolia o broncoespasmo, tendrá taquipnea; si los tratas con analgésicos, antipiréticos, antibióticos, anticoagulantes y broncodilatadores respectivamente, tu paciente mejorará. Pero ¿y si… solo está ansioso y por eso está hiperventilando? o ¿y… si ya intenté todo y no pude disminuir su frecuencia respiratoria?, entonces usas una bolsa o mascarilla con reservorio sin válvula para que reinhale el aire exhalado.

Referencias Bibliográficas

Hall, John E. et al. (2012). Guyton & Hall, Compendio de fisiología médica. Elsevier.

Longo, Dan L., et al. (2012). Harrison’s principles of internal medicine 18th Ed. McGraw-Hill.

Papadakis, Maxine A. , et al. (2013). Current medical diagnosis & treatment 2013. McGraw-Hill Medical.

Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento del desequilibrio ácido-base. (2010). México.

Valente A., Benjamín, et al. . (2012). Manual del médico interno de pregrado. Sistemas Inter.