Traumatismo Craneoencefálico: Abordaje Inicial en Urgencias.
El traumatismo craneoencefálico representa una causa importante de morbimortalidad en pacientes jóvenes, principalmente varones y en relación a accidentes automovilísticos. Es pan de cada día en el servicio de urgencias y debido a su morbimortalidad es de suma importancia estar al día en este tema. Revisemos a continuación lo que debes saber para su abordaje inicial en urgencias.
Para el abordaje del traumatismo craneoencefálico (TCE) en urgencias deberás realizar una exploración neurológica completa, hacer uso constante de la escala de Glasgow para la evaluación del nivel de consciencia de tu paciente e indicar una TAC de cráneo cuando sea oportuno.
Lo primero a realizar al recibir a tu paciente será asegurar la vía aérea y constantes vitales, seguido de una exploración neurológica, la cuál te explicamos aquí. Toma en cuenta los siguientes datos de alarma:
- Cefalea persistente generalizada.
- Náuseas y vómito en dos o más episodios.
- Irritabilidad o alteración del comportamiento.
- Cambios en el tamaño pupilar.
- Déficit neurológico focal.
- Sospecha de herida craneal penetrante.
- Intoxicación.
- Evidencia clínica o radiológica de fractura del cráneo: abierta, con hundimiento, o de la base de cráneo.
- Fracturas múltiples de huesos largos.
- Crisis convulsivas después del traumatismo.
- Disminución de dos o más puntos en la escala Glasgow en mediciones sucesivas.
- Glasgow menor o igual a 13 en cualquier momento posterior al traumatismo.
- Glasgow menor o igual a 15 a las dos horas posterior al traumatismo.
- Hipotensión arterial, es decir, presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.
- SatO2 ≤ 80%
Se considera mecanismo de lesión peligroso para traumatismo craneoencefálico cuando el paciente se vio involucrado en un accidente de tráfico a alta velocidad, ya sea como transeúnte, ciclista u ocupante de un vehículo. Además, si ha caído de más de 3 metros de altura o ha recibido un impacto por objeto o proyectil a alta velocidad.
Escala de Glasgow
Para determinar el nivel de consciencia de tu paciente con traumatismo craneoencefálico deberás utilizar la escala de Glasgow. Con ella evalúas tres parámetros clínicos: la apertura ocular, respuesta motora y la verbal. El puntaje mínimo es de 3 y el máximo de 15.
| Respuesta ocular | Respuesta motora | Respuesta Verbal | Puntaje por criterio |
|---|---|---|---|
| No hay apertura ocular | Sin respuesta alguna | Sin respuesta alguna | 1 |
| Apertura a estímulos dolorosos | Postura de descerebración (extensión) | Sonidos incomprensibles | 2 |
| Apertura a la voz (comandos) | Postura de decorticación (flexión anormal) | Palabras inapropiadas o incoherentes | 3 |
| Apertura espontánea | Retiro al dolor (flexión normal) | Desorientada, Confusa | 4 |
| Localiza el estímulo doloroso | Orientada, conversa | 5 | |
| Obedece órdenes | 6 | ||
| Escala de Glasgow | |||
El nivel de consciencia de tu paciente es el principal factor pronóstico en el traumatismo craneoencefálico. Se considera traumatismo craneoencefálico leve una puntuación de 14 a 15, moderado de 9 a 13 y menor o igual a 8 como TCE grave. Esta evaluación la deberás realizar cada 30 minutos durante las primeras 2 hrs., después cada hora durante 4 hrs. y finalmente cada 2 hrs. en pacientes con un Glasgow de 15 en la evaluación inicial. Toma en cuenta que un descenso de 3 o más puntos se correlaciona con riesgo de lesión grave.
En pacientes con nivel de consciencia bajo o inconscientes, ayúdate del tamaño pupilar y los reflejos troncoencefálicos, es decir, el corneal, oculovestibular, nauseoso, y tusígeno. Por otro lado, para pacientes pediátricos utiliza la escala de Glasgow modificada:
| Actividad | Respuesta |
|---|---|
| Verbal Balbucea, llora, ríe Llanto continuo Llanto exagerado Gruñidos Ausencia | 5 4 3 2 1 |
| Motora Movimientos espontáneos Localiza dolor Retira al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia | 5 4 3 2 1 |
| Apertura de ojos Espontánea Al hablarle Al dolor Ausencia | 4 3 2 1 |
| Escala de Glasgow Modificada (Lactantes) | |
Indicaciones para la TAC de Cráneo
En adultos que han sufrido un traumatismo craneoencefálico y tienen uno de los siguientes factores de riesgo, indica una TAC de cráneo dentro de la primera hora posterior a su identificación:
- Glasgow menor a 13 en la evaluación inicial
- Glasgow menor a 15 a las 2 horas de ocurrido el traumatismo.
- Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida.
- Cualquier dato que indique fractura de base de cráneo.
- Convulsiones.
- Déficit neurológico focal.
- Más de un episodio de vómito.
TAC de cráneo en paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico
Indica una TAC de cráneo en pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico y tengan alguno de los siguientes factores de riesgo dentro de la primera hora posterior a su identificación:
- Sospecha de lesión intencional.
- Convulsión posterior al traumatismo sin antecedente de epilepsia.
- Glasgow menor a 14 en la evaluación inicial o menos de 15 en menores de 1 año.
- Glasgow menor a 15 dentro de las primeras 2 horas del traumatismo.
- Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida.
- Cualquier dato que indique fractura de base de cráneo.
- Déficit neurológico focal.
- En menores de 1 año, la presencia de un hematoma, edema o laceración mayor a 5 cms. en la cabeza.
Si el paciente no tiene ninguno de los factores de riesgo anteriores, pero sí más de uno de los siguientes, indica una TAC de cráneo dentro de la primera hora de su identificación:
- Pérdida de la consciencia por más de 5 minutos (presenciado).
- Somnolencia anormal.
- Tres episodios o más de vómito.
- Mecanismo de lesión peligroso.
- Amnesia anterógrada o retrógrada por más de 5 minutos.
Si tu paciente tiene solo uno de estos últimos factores de riesgo (y ninguno de los primeros) deberás mantenerlo en observación por al menos 4 horas posterior al traumatismo. Si durante este periodo el paciente desarrolla alguno de los siguientes criterios, indica la TAC de cráneo en menos de una hora posterior a su identificación:
- Glasgow menor a 15.
- Continua con el vómito.
- Continua somnoliento.
Identificación de Lesión Cervical en el Traumatismo Craneoencefálico
En adultos con traumatismo craneoencefálico que tengan alguno de los siguientes factores de riesgo, indica una TAC cervical dentro de la primera hora posterior a su identificación:
- Glasgow menor a 13 en la evaluación inicial.
- Si el paciente ha sido intubado.
- Si la Rx. cervical no se puede realizar o interpretar.
- Si la Rx. cervical es de alta sospecha o anormal.
- Si se requiere el Dx. definitivo de lesión cervical de manera urgente.
- Si se solicitan imágenes para otras regiones corporales.
En caso de que el paciente esté alerta y estable pero con sospecha de lesión cervical y cualquiera de los siguientes datos, solicita TAC cervical:
- Edad ≥ 65 años.
- Mecanismo de lesión peligroso.
- Déficit neurológico focal periférico.
- Parestesia en extremidades.
En la lesión cervical se considera mecanismo de lesión peligroso la caída de 1 metro de altura o 5 escalones, así como la carga axial a la cabeza, como p.e. al realizar un clavado en alberca de poca profundidad, colisión en auto a alta velocidad, volcadura del auto, eyección del vehículo o la colisión en una bicicleta.
Clasificación del Paciente con Traumatismo Craneoencefálico
A continuación, deberás clasificarlo como de bajo, moderado o alto riesgo para lesión intracraneal. Ello te ayudará a determinar el manejo adecuado.
Paciente de Bajo Riesgo
El paciente se encontrará asintomático, con mareo, cefalea y/o una abrasión del cuero cabelludo. Puedes dar de alta a tu paciente bajo observación domiciliaria. No está indicado realizarle ninguna prueba de imagen, siempre y cuando un familiar pueda vigilarlo. Las excepciones son pacientes con coagulopatías, alcoholismo, drogadicción, antecedentes neuroquirúrgicos, así como adultos mayores con discapacidad y/o epilepsia.
| Datos de alarma en el TCE |
|---|
| 3 o más vómitos en 24 hrs. |
| Cefalea intensa |
| Imposibilidad para restablecer o mantener el estado de alerta |
| Convulsiones |
| Cambios en la conducta |
| Cualquier déficit neurológico |
| Hemorragia o salida de líquido acuoso por oído o nariz |
| Marcha tambaleante |
Al familiar a cargo deberás informarle sobre los datos de alarma y que ameritan una nueva valoración en urgencias posterior al alta. Los criterios para el alta hospitalaria en el periodo agudo del traumatismo craneoencefálico no complicado son:
- Ausencia de signos de alarma 24 hrs. posterior al traumatismo.
- TAC de cráneo sin datos patológicos.
- Familiar informado que pueda acompañar al paciente y vigilar el apego a indicación de reposo y observación en domicilio.
Paciente de riesgo moderado
Clasifica así a tu paciente si tuvo disminución transitoria de la consciencia, amnesia postraumática, convulsiones, si está vomitando, hematoma subgaleal importante, cefalea progresiva, consumo de estupefacientes o en menores de 2 años de edad. Deberás indicar una TAC de cráneo y observación hospitalaria por al menos 24 horas. Reevalúa a tu paciente si aparece cualquiera de los siguientes datos de deterioro neurológico e interconsulta a neurocirugía:
- Agitación o comportamiento anormal.
- Caída sostenida en más de un punto en el puntaje de Glasgow (después de media hora).
- Cualquier caída de dos puntos del Glasgow.
- Desarrollo o aumento de la cefalea o vómito.
- Aparición de nuevos signos neurológicos.
Paciente de alto riesgo
Son todos aquellos con un nivel de consciencia disminuido, con Glasgow menor a 8 o aquellos en los que observas disminución progresiva del nivel de consciencia, así como pacientes con focalidad neurológica, traumatismo penetrante o fracturas con hundimiento. A estos pacientes es necesario indicarles una TAC de cráneo en la primera hora posterior al traumatismo y valoración por neurocirugía en las primeras ocho horas. El manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico grave lo abordamos aquí. Mientras tanto prepara todo para su ingreso a la UCI e indica lo siguiente:
- Monitoreo cardiaco continuo
- Glucemia seriada.
- Oximetría de pulso.
- Temperatura central.
- Diuresis horaria.
- Biometría hemática
Referencias Bibliográficas
Head injury: assessment and early management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), UK. 2014.
Dash HH, Chavali S. Management of traumatic brain injury patients. Korean J Anesthesiol. 2018;71(1):12-21.
Carney N, Totten AM, Oʼreilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2016;
Detección y manejo inicial de la lesión craneal traumática aguda en el adulto. Primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud. 2013.
