Traumatismo Craneoencefálico Grave: Manejo en Urgencias.
Si tu paciente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico y solo se trata de una abrasión del cuero cabelludo y cefalea, en un par de horas lo podrás dar de alta. Pero, ¿qué pasa si llega inconsciente o con un Glasgow que se deteriora rápidamente? A continuación revisemos lo más importante que debes considerar para el manejo del traumatismo craneoencefálico grave, cada vez más frecuente en el servicio de urgencias.
El paciente con traumatismo craneoencefálico grave es aquel con un nivel de consciencia disminuido, con Glasgow menor a 8 o en el que observas disminución progresiva del nivel de consciencia, así como paciente con focalidad neurológica, traumatismo penetrante o fractura con hundimiento. A estos pacientes es necesario indicarles una TAC de cráneo en la primera hora posterior al traumatismo y valoración por neurocirugía en las primeras ocho horas. Todo paciente con traumatismo craneoencefálico grave deberá ingresar a la unidad de cuidados intensivos.
Vía Aérea y Ventilación
En diversos estudios se ha demostrado la relación entre hipoxemia y pronóstico desfavorable del paciente, por lo que es de vital importancia asegurar la vía aérea y ventilar adecuadamente a tu paciente. Además, en 5% a 6% de los casos existe lesión cervical inestable. Los factores de riesgo son accidente automotor y un Glasgow menor a 8. Por tal motivo, cualquier intento que realices para intubar a tu paciente deberá ir precedido de estabilización cervical para reducir el riesgo de empeorar la lesión neurológica, al menos hasta ser descartado el riesgo mediante imagen.
Para la intubación se prefieren los anestésicos que permitan un control rápido de la vía aérea y al mismo tiempo eviten aumentar la presión intracraneal (PIC), así como mantener estabilidad hemodinámica. El propofol y el tiopental son de los más usados, aunque pueden ocasionar hipotensión. La ketamina es popular en pacientes de trauma y evidencia reciente sugiere que su efecto sobre la PIC es limitada. Para la secuencia rápida de intubación puedes utilizar succinilcolina o rocuronio. Para obtener una respuesta al laringoscopio se puede utilizar un opioide como el fentanilo (1 µg/Kg.).
Una sedación adecuada y relajación muscular tienden a reducir el requerimiento de oxígeno cerebral metabólico, optimizar la ventilación, así como prevenir el reflejo tusígeno y resistencia del paciente. La ventilación de tu paciente debe tener como objetivo mantener una PCO2 dentro de un rango normal, es decir, 34-38 mmHg. Debes evitar la hipoventilación, ya que niveles elevados de PCO2 pueden ocasionar hiperemia cerebral con aumento del volumen sanguíneo y la PIC.
Hiperventilar o no, he ahí el dilema…
La hiperventilación, por el contrario, aumenta el riesgo de vasoconstricción e hipoxia tisular, principalmente en la zona de penumbra. Sin embargo, la hiperventilación con una PaCO2 de hasta 25 mmHg. aún se considera útil para reducir la PIC, siempre y cuando sea por un periodo corto de tiempo.
Ajustes del ventilador
Ajusta la FiO2 o fracción inspirada de oxígeno en el ventilador para lograr una PaO2 de aproximadamente 90 mmHg, la cual pueda oxigenar la zona de penumbra. Evita una PaO2 elevada ya que puede ocasionar vasoconstricción cerebral, así como daño pulmonar hiperóxico. El PEEP deberá mantenerse entre 5 y 10 cmH2O para prevenir atelectasia y ha probado ser seguro en estos pacientes.
Presión arterial y Presión de Perfusión Cerebral
Los vasopresores son usados comúnmente para aumentar la presión de perfusión cerebral (PPC). Se considera que la norepinefrina tiene un efecto más predecible y consistente sobre la PPC, mientras que la dopamina eleva más la PIC. Te recomendamos mantener la presión arterial sistólica ≥ 100 mmHg. para pacientes de 50 a 69 años de edad y ≥ 110 mmHg. o más para pacientes entre 15 y 49 años o más de 70 y así reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico. El valor de la PPC deberá mantenerse entre 60 y 70 mmHg.
Balance de líquidos
En un paciente hipotenso con TCE primero descarta hemorragia extracraneal. Las soluciones cristaloides son expansores pobres de volumen, ya que el 70% a 80% alcanza el intersticio 20 minutos posterior a la infusión, contribuyendo al edema tisular sistémico. Al tener una barrera hematoencefálica disfuncional, puede haber una difusión pasiva hacia el intersticio cerebral, ocasionando edema cerebral y una PIC elevada, en especial si se utiliza una solución hipertónica.
La solución salina es la cristaloide más utilizada en pacientes con TCE, teniendo al Ringer Lactato como alternativa. Recuerda que la infusión de volúmenes grandes de solución salina puede ocasionar una acidosis metabólica hiperclorémica. Por otro lado, las coloides no tienen beneficio sobre las cristaloides, incluso se ha encontrado una mortalidad mayor con el uso de albúmina que con salina.
El traumatismo craneoencefálico se asocia a daño renal agudo en el 9% a 23% de los casos, por lo que el uso de coloides aumenta el riesgo de esta complicación, así como del uso de terapia de reemplazo en pacientes críticos. La evidencia sugiere que el volumen de líquido, más que la selección del mismo, juega un papel más importante en el pronóstico del TCE.
Sedación y analgesia
El reducir el estrés y la respuesta adrenocortical es un componente muy importante del tratamiento de tu paciente. Los sedantes pueden reducir el estrés metabólico en el tejido cerebral con daño agudo al reducir el metabolismo y el consumo de oxígeno de manera dosis-dependiente. Lo cual reduce a su vez el flujo sanguíneo disminuyendo la PIC. Lograr un nivel adecuado de sedación de tu paciente minimizará su estancia hospitalaria, días de ventilador, la incidencia de delirio y contribuirá a la movilización temprana.
No se recomienda la administración de barbitúricos para inducir un patrón de brote-supresión en el electroencefalograma como profilaxis para la presión intracraneal. Por otro lado, utiliza barbitúricos para el control de la PIC únicamente cuando no ha sido posible controlarla mediante tratamiento máximo médico o quirúrgico manteniendo estabilidad hemodinámica. Aunque se ha usado el propofol para control de la PIC, no se recomienda para mejorar la mortalidad o el pronóstico a seis meses.
Monitoreo y manejo de la PIC
Los pacientes con TCE y PIC elevada tienen un peor pronóstico y mayor riesgo de mortalidad, por lo que el monitoreo de la PIC puede reducir la mortalidad intrahospitalaria y posterior a las dos semanas. Tu juicio clínico (o el del neurocirujano) dictarán el inicio del monitoreo intracraneal en pacientes con alto riesgo de deterioro clínico.
Se recomienda en general el manejo de la PIC en valores por arriba de 22 mmHg. y de manera escalonada. El gold standard para el monitoreo de la PIC es la técnica de drenaje ventricular externo, en el que se inserta un catéter en los ventrículos. Además, esta técnica puede ser utilizada para drenar el líquido cefalorraquídeo y administrar medicamento intratecal, como en el caso de antibióticos para tratamiento de ventriculitis. Por último, esta técnica puede indicarse para drenar sangrado postraumático.
Osmoterapia
El manitol aumenta el flujo sanguíneo cerebral al expandir el plasma, disminuyendo la viscosidad de la sangre mediante eritrocitos deformados y promoviendo la diuresis osmótica. La solución salina hipertónica, por otro lado, promueve el flujo de agua a través de la barrera hematoencefálica y mejora el flujo sanguíneo al expandir el volumen plasmático.
Existen estudios que demuestran una reducción mayor de la PIC en pacientes tratados con solución salina hipertónica. Sin embargo, debido a evidencia limitada, las guías recomiendan el uso de manitol (0.25-1 mg/Kg.) para el control efectivo de la PIC y evitar hipotensión.
Neuromonitoreo multimodal
El identificar el rango de autorregulación del cerebro posterior a un TCE para proveer tratamiento individualizado de la presión de perfusión cerebral puede mejorar el pronóstico; múltiples dispositivos te serán de utilidad. La saturación venosa de oxígeno yugular (SjvO2), por ejemplo, te servirá para estimar el balance global entre el suministro y la demanda de oxígeno cerebral.
Por otro lado, está el monitor Licox, el cual usa un electrodo polarográfico cerrado para medir la tensión de oxígeno focal del tejido cerebral (PbrO2). El oxígeno difunde a través de una membrana semipermeable y produce una corriente proporcional a la concentración de oxígeno. Por lo que la tensión de oxígeno focal representa el balance entre el suministro de oxígeno y el consumo celular. La PbrO2 provee de un análisis altamente focal del milieu cerebral y te será de utilidad para monitorear la penumbra potencialmente salvable posterior a un TCE. Los valores normales están entre 35 y 50 mmHg.
Las convulsiones postraumáticas son causa de daño cerebral secundario posterior a un traumatismo craneoencefálico y se asocian a mayor severidad del daño y peor pronóstico. Existe evidencia reciente de actividad epiléptica en hasta un 20% de los pacientes con TCE, las cuales no se manifiestan como convulsión y no son detectadas clínicamente. De ahí que el monitoreo mediante electroencefalograma continuo (cEEG) sea vital en su diagnóstico y tratamiento. El tratamiento con fenitoína es efectivo para disminuir la tasa de convulsiones en los primeros 7 días posterior al TCE.
Control de la temperatura
En la práctica clínica, hipertermia incluso leve se ha asociado a un peor pronóstico y una estancia mayor en la UCI. Ello debido a un aumento del edema e inflamación. Por el contrario, el enfriar puede ser neuroprotector y ha demostrado mejorar el pronóstico de manera global posterior a hipoxia cerebral global. Sin embargo, las guías (británicas) no recomiendan la hipotermia profiláctica temprana y corta para mejorar el pronóstico del paciente.
El estudio Eurotherm3235 estaba diseñado para definir la asociación entre hipotermia y pronóstico funcional en pacientes con TCE. Tuvo que ser terminado de manera prematura debido al daño evidente que estaba causando a los pacientes. Aunque hubo menos fallas en el control de la PIC elevada en el grupo de la hipotermia, estos pacientes mantuvieron un Glasgow bajo por más tiempo a los seis meses comparados con el grupo control.
Control de la glucemia
Posterior a un TCE existen niveles elevados de catecolaminas, con la consiguiente elevación de cortisol e intolerancia a la glucosa e hiperglucemia. El metabolismo anaeróbico de la glucosa y la acidosis resultante en el cerebro puede generar mayor disfunción neuronal y edema cerebral. Por tanto, evita indicar soluciones que contengan glucosa y monitorea la glucemia para mantenerla entre 72 y 144 mg./dl.
Craniectomía descompresiva
Es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se remueve una región amplia del cráneo. La craniectomía reduce la PIC al dar espacio al cerebro edematizado y puede prevenir herniación del tallo cerebral. Este procedimiento, indicado de manera correcta, puede salvar la vida de tu paciente; sin embargo, tiene una mayor tasa de discapacidad severa en los sobrevivientes. Las guías recomiendan una craniectomía descompresiva frontotemporal amplia, en comparación a una más pequeña, con el objetivo de reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico neurológico.
Nutrición en el paciente con TCE grave
Un soporte nutricional temprano se asocia a mejor pronóstico de tu paciente. Otorga a tu paciente reemplazo calórico basal al menos al quinto día y máximo al séptimo posterior al TCE. La alimentación transgástrica jejunal puede reducir el riesgo de neumonía asociada a ventilador. Los pacientes con TCE tienen intolerancia a la alimentación gástrica debido al vaciamiento gástrico disfuncional secundario a una PIC elevada y el uso de opioides.
El utilizar procinéticos, como la metoclopramida, puede mejorar la tolerancia a la alimentación. Las guías recomiendan el reemplazo del 140% y 100% del gasto metabólico basal en pacientes paralíticos y no paralíticos respectivamente.
Antibioticoterapia
Dado que los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave son más propensos a recibir monitoreo y tratamiento invasivos, incluyendo ventilación mecánica, tienen mayor riesgo para el desarrollo de infecciones. Una fuente común de infección es el monitoreo invasivo de la PIC; cuya incidencia está entre el 1 y el 27%. Haz uso de catéteres impregnados de antibiótico para reducir la tasa de infección.
No existe suficiente evidencia para recomendar la profilaxis con antibiótico en pacientes con TCE. Por el contrario, la evidencia sugiere que ello puede predisponer a infecciones más severas. La excepción es en el traumatismo craneoencefálico penetrante en el que deberás indicar antibiótico y mantener el tratamiento por al menos 7 a 14 días.
Por último…
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave tienen un riesgo elevado para un evento tromboembólico. Apóyate de medidas mecánicas (medias compresivas o compresión neumática) y/o farmacológicas (heparina de bajo peso molecular) como profilaxis. La tromboprofilaxis farmacológica es iniciada por lo general 48 a 72 hrs. posterior a la intervención neuroquirúrgica en ausencia de contraindicaciones. Otros cuidados que debes tener en cuenta es la protección contra úlcera gástrica, fisioterapia e higiene del paciente. La fisioterapia adecuada y cuidados posteriores al alta son predictores independientes de morbimortalidad.
Referencias Bibliográficas
Head injury: assessment and early management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), UK. 2014.
Dash HH, Chavali S. Management of traumatic brain injury patients. Korean J Anesthesiol. 2018;71(1):12-21.
Carney N, Totten AM, Oʼreilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2016;
Detección y manejo inicial de la lesión craneal traumática aguda en el adulto. Primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud. 2013.
