Traumatismo craneofacial: Radiografías más útiles y cuándo solicitarlas.

¿Paciente con traumatismo craneofacial en sala de urgencias? Seguro le pides AP y lateral de cráneo. Como la vida no es tan simple como pedir sólo AP y lateral de todo, a continuación ampliamos tu panorama radiológico y te decimos qué proyección y cuándo solicitarla.

Las radiografías son estudios de imagen que nos apoyan en la búsqueda de cierto diagnóstico, por lo que es imprescindible que se justifique clínicamente antes de realizarse. No es “a ver que sale”, recuerda que todos los estudios deben ser dirigidos.

Cráneo

Es necesario que sepas qué proyección te brinda pistas diagnósticas en el traumatismo craneofacial. Además recuerda que antes de movilizar o manipular la cabeza o cuello del paciente, necesitas descartar fracturas, luxaciones o subluxaciones de columna cervical.

Lateral de cráneo

Se realiza para apreciar el cráneo en una vista de perfil, evidentemente se indicará ipsilateral al sitio de lesión. En ésta se puede observar con mayor claridad estructuras de la base de cráneo, bóveda craneal, tercio medio facial y maxilar inferior. Aunque su utilidad es limitada, es la proyección ideal cuando sospechas de derrame esfenoidal indicativo de traumatismo intracraneal.

Antero-posterior

(AP) de cráneo, útil para el estudio de bóveda craneal, compartimiento basilar anterior, macizo facial medio, maxilar inferior; sin embargo, se prefiere únicamente cuando existe sospecha de fractura en bóveda craneal, ya que en las zonas faciales la superposición de estructuras te puede llevar a un diagnóstico erróneo. Por lo que al igual que en la anterior, su utilidad suele estar limitada a lesiones evidentes.

Towne

(AP axial), en cráneo esta proyección es útil para la visualización de hueso occipital, pirámides petrosas y orificio magno. En general podrás identificar fracturas de cráneo con desplazamiento interno o externo.

• 

• 

• 

Proyección de Hirtz

(Submento-vértex), es útil para apreciar lesiones del seno esfenoidal, senos maxilares, etmoides posterior y principalmente base de cráneo. Está contraindicada en traumatismo craneal mientras no se haya descartado lesión en columna cervical, debido a que es necesaria la hiperextensión del cuello para posicionar al paciente al obtener la radiografía. Recuerda que lo primordial es el CAB con protección de la vía aérea, pero si ya se descartó compromiso de ésta, adelante.

Faciales

Al igual que en las lesiones de cráneo, debes saber cuáles proyecciones te serán de utilidad para detectar lesiones faciales. Recuerda que la cara está compuesta por múltiples huesos, de tamaño y forma variable, por lo que a veces será difícil localizar la lesión sin la radiografía adecuada.

Waters

(Postero-anterior parietoacantial inclinada), sin duda la de mayor utilidad diagnóstica ya que es la que muestra con mayor claridad la mayoría de las estructuras faciales. Principalmente útil en pacientes en quienes sospechas fractura de órbita, nasal, cigomática y esfenoidal, es decir, traumatismo de tercio medio facial y fosas nasales. Como dato a recordar, es inadecuada para evaluar etmoides por superposición de estructuras.

Caldwell

(Postero-anterior axial inclinada), su principal característica es la de ser la mejor proyección para observar el seno frontal, por lo que si sospechas de lesión a ese nivel no dudes en solicitarla. Asimismo, permite evaluar seno maxilar, fosas nasales, traumatismos laterales y, a diferencia de la anterior, permite la visualización de etmoides anterior.

Towne

(AP axial), en región facial te servirá para evaluar la integridad de las apófisis condíleas de la mandíbula así como de las fosas temporomandibulares. Dado que se suelen obtener imágenes con la boca cerrada y abierta, recuerda que en sospecha de fractura en esta región no debes intentar abrir la boca del paciente. En la variante oblicua de esta proyección podrás valorar la relación y amplitud de movimientos entre el cóndilo y la fosa temporomandibular.

Huesos propios de la nariz

Radiografía de huesos propios de la nariz, auxiliada por la proyección de Waters, este método ofrece una vista adecuada para detectar fracturas nasales. Para esta radiografía es recomendable explorar ambos lados con fines comparativos, así como comprobar que no se tome en forma rotada. Presta atención en la sutura fronto-nasal y en la espina nasal anterior, te ayudará a tener un panorama integral de la lesión.

• 

• 

Situaciones especiales

Niños: ¿Sutura o fractura?

Visualizar radiografías en pediátricos suele ser una tarea interesante. En el caso particular de lesiones en cráneo debes ser capaz de determinar si existe o no lesión. Como tip te recomendamos que estudies las suturas normales en las distintas edades pediátricas, recuerda que el tiempo esperado para el cierre de las suturas suele ser variable.

¿Y las LeFort?

Si bien es posible visualizar las fracturas tipo LeFort con varias proyecciones habitualmente utilizadas (AP, Waters e incluso lateral de cráneo), la valoración más adecuada de estas fracturas desde el punto de vista imagenológico, se realiza con tomografía axial computada. Si no la tienes disponible entonces tendrás que recurrir a dichas radiografías.

¿AP o PA? ¡He ahí el dilema!

En teoría, la proyección ideal para valoración del traumatismo craneal es la AP, mientras que en pacientes no traumatizados se prefiere PA. Sin embargo, la elección se relaciona con la estructura a valorar; el truco está en saber que en la AP aparecen magnificadas las órbitas y zona frontal, mientras que en la PA la sutura sagital y lambdoidea son las magnificadas.

Ahora que aprendiste (o recordaste) que existen varias proyecciones radiográficas útiles para estos traumatismos, es tu obligación como médico y lector de Sapiens Medicus, aplicar los conocimientos en la práctica clínica. Y recuerda no perder la cabeza por una mala radiografía, aunque te cueste un ojo de la cara.

Referencias Bibliográficas

Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD (2015). Skull fractures in children. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on 29 JuL, 2015).

American College of Surgeons Committee on Trauma (2012). ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors by American College of Surgeons.; 9th edition.

Bontrager, K., & Lampignano, J. (2010). Textbook of radiographic positioning and related anatomy. St. Louis, Mo.: Mosby/Elsevier

Frank, E., Long, B., Smith, B., & Merrill, V. (2012). Merrill’s pocket guide to radiography. St. Louis, Mo.: 12th Edition, Elsevier Mosby.

Le, T., Bhushan, V., & Yeh, J. (2013). First aid for the wards. New York: McGraw-Hill Medical.

Raby, N., Berman, L., Morley, S., & De Lacey, G. (2015). Accident & emergency radiology. 3rd Edition. Saunders Elsevier.

William G Heegaard, MD, MPH, Michelle H Biros, MD (2015). Skull fractures in adultS. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on 29 JuL, 2015).