Varicela Zoster Neonatal: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

El virus de la varicela zoster (VVZ) es el virus responsable de la varicela y el herpes zoster. VVZ es un miembro de la familia del herpesvirus, junto con los tipos 1 y 2 del virus del herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB) y herpesvirus humano (HHV) -6, -7 y -8 . Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal por varicela zoster.

La varicela suele ser una enfermedad leve y autolimitada en niños sanos. En raras ocasiones, afecta a la mujer embarazada o en el posparto, causando problemas en el feto o el recién nacido. La adquisición nosocomial del VVZ también puede ocurrir en recién nacidos. La mayoría de los casos de síndrome de varicela congénita ocurren en bebés cuyas madres se infectaron entre las 8 y las 20 semanas de gestación. Sin embargo, el riesgo general de transmisión vertical es bastante bajo en comparación con otros virus adquiridos durante el embarazo.

El riesgo parece ser del 2% si la infección ocurre antes de las 20 semanas y < 1% si ocurre antes de las 13 semanas. Los hallazgos característicos de los bebés afectados incluyen algunos o todos los siguientes datos en orden de frecuencia:

• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Lesiones cutáneas (cicatrizadas) que pueden estar deprimidas y pigmentadas en una distribución dermatomal.
• Defectos oculares, como cataratas, coriorretinitis, síndrome de Horner, microftalmos y nistagmo.
• Anomalías en las extremidades, que a menudo incluyen hipoplasia de huesos y músculos.
• Anomalías del sistema nervioso central, como atrofia cortical, convulsiones y discapacidad intelectual (retraso mental).

Varicela Neonatal

La varicela neonatal es una enfermedad grave asociada a una tasa de mortalidad de hasta el 30%. Los recién nacidos de madres que están expuestas al virus de la varicela zoster o que tienen manifestaciones clínicas de la enfermedad dentro de las dos semanas posteriores al parto tienen el mayor riesgo de infección. La adquisición nosocomial del VVZ también es factible.

La tasa de letalidad aumenta cuando la madre desarrolla síntomas de infección por varicela desde cinco días previos hasta dos días después del parto. Este intervalo permite un tiempo insuficiente para el desarrollo de IgG materna y la transferencia pasiva de anticuerpos al feto. La varicela adquirida en el período posnatal que se presenta entre 10 y 28 días después del nacimiento generalmente es leve. Sin embargo, debido a su relativa inmadurez inmunológica, los recién nacidos tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave que los bebés mayores o los niños.

Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo infección nosocomial por VVZ en comparación con los bebés nacidos a término debido a que la transferencia activa de anticuerpos IgG maternos se produce principalmente durante el tercer trimestre del embarazo. La edad postnatal también es un factor de riesgo porque los niveles de anticuerpos disminuyen con la edad. En un informe sobre la exposición al VVZ en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), la seronegatividad ocurrió con frecuencia en lactantes mayores de dos meses de edad.

Presentación Clínica

El cuadro clínico de la infección neonatal por varicela zoster es variable, desde una enfermedad leve parecida a la varicela en niños mayores hasta una infección diseminada similar a las manifestaciones observadas en huéspedes inmunocomprometidos. La fiebre puede desarrollarse en los primeros días después del nacimiento, seguida de una erupción cutánea vesicular generalizada. La erupción comienza como máculas y avanza rápidamente a pápulas y luego a lesiones vesiculares características antes de formar una costra. Suele aparecer primero en la cabeza y luego se generaliza. Las lesiones están característicamente en varias etapas de desarrollo y curación. La afectación generalizada y la aparición de lesiones en diferentes etapas de desarrollo distinguen la varicela de la erupción vesicular observada en el virus del herpes simple neonatal (VHS), que tiende a ocurrir de manera localizada.

En los casos leves de varicela neonatal, las lesiones sanan en 7 a 10 días. Sin embargo, puede producirse enfermedad diseminada, siendo la neumonía, hepatitis y meningoencefalitis las manifestaciones viscerales más comunes. Los informes de herpes zoster neonatal en bebés nacidos de madres con varicela durante el embarazo son raros. La administración rápida de inmunoglobulina contra varicela zoster (es decir, VariZIG) a bebés nacidos de mujeres con infección activa por varicela en el momento del parto puede disminuir la gravedad de la enfermedad neonatal.

Diagnóstico

El diagnóstico de varicela neonatal se puede realizar clínicamente en función del aspecto característico de las lesiones cutáneas generalizadas en diversas etapas de desarrollo y cicatrización en un niño nacido de una madre expuesta al VVZ o con síntomas clínicos cercanos al momento del parto. En casos inciertos y/o graves, el diagnóstico se confirma mediante la detección del virus mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR es la prueba de elección para el diagnóstico de varicela neonatal porque es altamente sensible y específica. La PCR puede detectar al VVZ a partir de muestras vesiculares o raspaduras, costras de lesiones, muestras de biopsia y/o líquido cefalorraquídeo. Es posible el diagnóstico prenatal de la infección por varicela fetal.

Manejo de la Exposición

El tratamiento de los recién nacidos que están expuestos al virus varicela zoster por infección materna o contacto con individuos afectados incluye aislamiento y profilaxis posterior a la exposición. La intervención específica depende del momento de la exposición, el estado serológico de la madre y la edad gestacional. La vacunación contra la varicela, que se usa para la prevención en niños mayores y adultos, no se ha probado para este propósito en recién nacidos.

Profilaxis posterior a la exposición

La inmunoglobulina contra varicela zoster (VariZIG) es una preparación de inmunoglobulina humana purificada hecha de plasma que contiene altos niveles de anticuerpos anti-varicela. Se ha demostrado que la profilaxis posterior a la exposición previene la varicela en neonatos expuestos, mejora la evolución o retrasa la enfermedad en pacientes en los que la infección no se evitó por completo. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EU recomiendan la administración de VariZIG a los recién nacidos que han tenido exposición importante al VVZ:

• Los recién nacidos cuyas madres tienen signos y síntomas de varicela en el momento del parto (dentro de los cinco días previos a dos días después).
• Bebés prematuros hospitalizados nacidos con ≥28 semanas de gestación cuyas madres no tienen vacunación documentada, inmunidad serológica o antecedente documentado de infección por varicela.
• Bebés prematuros hospitalizados nacidos con <28 semanas de gestación o que pesan <1000 gramos al nacer, independientemente de los antecedentes maternos de varicela o vacunación.

Además, algunos expertos sugieren la administración de VariZIG para los bebés expuestos en las primeras dos semanas de vida cuyas madres no tienen inmunidad demostrada contra el VVZ. La dosis recomendada es de 125 unidades (1 vial) por vía intramuscular para neonatos que pesan > 2.1 kg a 10 kg y 62.5 unidades (0.5 vial) para niños que pesan ≤2 kg. La VariZIG está liofilizada y debe reconstituirse para administración intramuscular. Cuando se indica la profilaxis posterior a exposición, debe ofrecerse la inmunización pasiva con VariZIG tan pronto como sea posible. La ventana de inmunización pasiva con VariZIG después de la exposición a la varicela es de hasta 10 días. Si VariZIG no está disponible, se puede considerar la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o profilaxis con aciclovir.

Aislamiento

El aislamiento para la madre y el bebé depende de si hay enfermedad activa y del momento de la exposición.

Enfermedad activa

Una madre con lesiones activas debe estar aislada. El bebé se aísla de la madre hasta concluir la etapa infecciosa. Si el inicio de la enfermedad materna ocurrió dentro de los cinco días previos o dos días después del parto, el bebé debe ser tratado con VariZIG. Cualquier infante que desarrolle varicela en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) también debe ser aislado.

Enfermedad activa 21 días antes del parto

Una madre que tiene varicela activa dentro de los 21 días previos al parto que remite antes de la hospitalización no necesita estar aislada. Sin embargo, el recién nacido debe permanecer en la habitación de la madre y tiene que ser aislado de otros bebés. El bebé cuenta con anticuerpos maternos adquiridos pasivamente y, por tanto, no necesita recibir VariZIG.

Exposición materna de 6 a 21 días antes de la hospitalización

Una madre seronegativa expuesta al VVZ 6 a 21 días antes del ingreso hospitalario debe aislarse de otros pacientes y de la sala de recién nacidos porque puede desarrollar varicela mientras está hospitalizada. Este cálculo tiene en cuenta el período de incubación de la varicela, que suele ser de 14 a 16 días, pero a veces varía de 10 a 21 días después de la exposición. La incubación puede prolongarse hasta 28 días después de recibir VariZIG o inmunoglobulina intravenosa y puede acortarse en pacientes inmunocomprometidos. El bebé, si nace a término, debe ser aislado con la madre. La madre y el bebé solo deben ser atendidos por personal inmune al VVZ. Ambos deben ser dados de alta lo antes posible.

Exposición en cunero

Se debe aislar a un niño que desarrolle varicela en el cunero o UCIN. La situación más común es la exposición por un visitante o trabajador del hospital enfermos. En cuneros, los bebés expuestos suelen ser dados de alta antes de la etapa de contagio. La varicela adquirida después del nacimiento en bebés mayores de 10 días de edad generalmente es leve. Por lo tanto, algunos médicos están a favor de proporcionar atención de rutina al recién nacido sin la administración de VariZIG o la determinación del estado inmunitario materno.

Sin embargo, la administración de VariZIG puede considerarse para un bebé expuesto durante el primer mes después del nacimiento. En este caso, un enfoque es administrar VariZIG solo si la serología materna es negativa. Es posible que se requiera aislamiento para el raro caso de un bebé que permanece hospitalizado por más de ocho días y cuya madre es seronegativa.

Exposición en la UCIN

La VariZIG debe administrarse a todos los pacientes en UCIN con madres seronegativas y a todos los bebés prematuros <28 semanas de gestación o ≤1000 g de peso al nacer, independientemente del estado inmunitario materno. Los bebés que recibieron VariZIG deben ser aislados de pacientes nuevos durante 28 días.

Tratamiento de la Varicela Zoster Neonatal

Los recién nacidos con infección grave diseminada (p.e. neumonía, encefalitis, trombocitopenia, hepatitis grave) se tratan con aciclovir intravenoso (30 mg/kg por día en 3 dosis divididas) durante 10 días. El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible después de la aparición de los síntomas, ya que gran parte de la replicación viral se ha detenido 72 horas después de la aparición del exantema. Al igual que los pacientes inmunocomprometidos, los neonatos con infección diseminada por VVZ tienen un mayor riesgo de morbilidad grave y una mayor mortalidad en comparación con los pacientes inmunocompetentes de mayor edad.

El control de la fiebre rara vez es necesario en la varicela porque generalmente es leve. Se debe evitar el uso de aspirina debido al riesgo de desarrollar el síndrome de Reye. El uso de acetaminofeno puede prolongar la enfermedad. No se recomiendan los AINEs debido a su asociación a infecciones necrotizantes por estreptococo del grupo A. Si la elevación de la temperatura persiste, se debe evaluar al paciente para detectar complicaciones secundarias. 

Es incierto si se secreta el virus de varicela zoster en la leche materna, aunque se ha detectado su ADN. Se recomienda la lactancia materna en los recién nacidos expuestos a la varicela o infectados con ella porque el anticuerpo en la leche materna puede ser protector.

Referencias Bibliográficas

Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343:1548.

Gershon, AA. Chickenox, measles, and mumps. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington, JS, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2010. p.661.

Meyers JD. Congenital varicella in term infants: risk reconsidered. J Infect Dis 1974; 129:215.

American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster virus infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th, Kimberlin DW (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p.846.

Bailey, JE, Toltzis, P. Perinatal viral infections. In: Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 9th, Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (Eds), Elsevier Mosby, St. Louis 2011. Vol 2, p.841.

Prober CG, Gershon AA, Grose C, et al. Consensus: varicella-zoster infections in pregnancy and the perinatal period. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:865.

Saji F, Samejima Y, Kamiura S, Koyama M. Dynamics of immunoglobulins at the feto-maternal interface. Rev Reprod 1999; 4:81.

Lipton SV, Brunell PA. Management of varicella exposure in a neonatal intensive care unit. JAMA 1989; 261:1782.

Ng PC, Lyon DJ, Wong MY, et al. Varicella exposure in a neonatal intensive care unit: emergency management and control measures. J Hosp Infect 1996; 32:229.

David TJ, Williams ML. Herpes zoster in infancy. Scand J Infect Dis 1979; 11:185.

Dworsky M, Whitley R, Alford C. Herpes zoster in early infancy. Am J Dis Child 1980; 134:618.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A new product (VariZIG) for postexposure prophylaxis of varicella available under an investigational new drug application expanded access protocol. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55:209.

Tebruegge M, Pantazidou A, Curtis N. Towards evidence based medicine for paediatricians. How effective is varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) in preventing chickenpox in neonates following perinatal exposure? Arch Dis Child 2009; 94:559.

Heuchan AM, Isaacs D. The management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Australasian Subgroup in Paediatric Infectious Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases. Med J Aust 2001; 174:288.

American Academy of Pediatrics. Antiviral drugs. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering, LK (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.840.

Kesson AM, Grimwood K, Burgess MA, et al. Acyclovir for the prevention and treatment of varicella zoster in children, adolescents and pregnancy. J Paediatr Child Health 1996; 32:211.

Williams H, Latif A, Morgan J, Ansari BM. Acyclovir in the treatment of neonatal varicella. J Infect 1987; 15:65.

Singalavanija S, Limpongsanurak W, Horpoapan S, Ratrisawadi V. Neonatal varicella: a report of 26 cases. J Med Assoc Thai 1999; 82:957.

Autret-Leca E, Jonville-Béra AP, Llau ME, et al. Incidence of Reye’s syndrome in France: a hospital-based survey. J Clin Epidemiol 2001; 54:857.

Doran TF, De Angelis C, Baumgardner RA, Mellits ED. Acetaminophen: more harm than good for chickenpox? J Pediatr 1989; 114:1045.

Lesko SM, O’Brien KL, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal antiinflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics 2001; 107:1108.

Yoshida M, Yamagami N, Tezuka T, Hondo R. Case report: detection of varicella-zoster virus DNA in maternal breast milk. J Med Virol 1992; 38:108.

Grumach AS, Carmona RC, Lazarotti D, et al. Immunological factors in milk from Brazilian mothers delivering small-for-date term neonates. Acta Paediatr 1993; 82:284.