Bronquitis Aguda: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.
La bronquitis aguda es una patología común caracterizada por tos, con o sin producción de esputo, que dura al menos cinco días. Por lo general, es autolimitada y se resuelve en una a tres semanas. Los síntomas son el resultado de la inflamación del tracto respiratorio inferior y con mayor frecuencia se deben a una infección viral. El tratamiento se centra en la educación del paciente y el manejo sintomático.
Los antibióticos no son necesarios en la gran mayoría de los casos de bronquitis aguda; sin embargo, muchos médicos los recetan de manera injustificada. La bronquitis aguda es una infección del tracto respiratorio inferior con afectación de los bronquios y sin evidencia de neumonía; ocurre en ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La bronquitis crónica, por el contrario, forma parte del complejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y se define como tos que dura al menos tres meses por año en dos años sucesivos.
La bronquitis aguda es una de las patologías más comunes encontradas en la práctica clínica. Su incidencia es mayor a finales del otoño y durante el invierno, cuando la transmisión de virus respiratorios alcanza su máximo.
Etiología de la Bronquitis Aguda
Los virus son los patógenos identificados con mayor frecuencia en pacientes con bronquitis aguda. Las causas virales más comunes incluyen:
- Influenza A y B
- Parainfluenza
- Coronavirus tipos 1 a 3
- Rhinoviruses
- Virus sincitial respiratorio
- Metapneumovirus humano
De los virus que causan bronquitis aguda, la influenza merece una consideración especial debido a su morbilidad y al potencial de un tratamiento específico. Las bacterias son causa poco frecuente de bronquitis aguda. Las más comúnmente asociadas incluyen Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Entre estas bacterias, B. pertussis es la más propensa a causar tos prolongada. La incidencia de tos ferina y los brotes asociados están aumentando en todo el mundo. En pacientes con tos prolongada, las tasas informadas de tos ferina van del 1 al 12%. La tos ferina es una de las pocas causas bacterianas de bronquitis aguda que puede responder al tratamiento con antibióticos.
M. pneumoniae y C. pneumoniae son causa común de infecciones del tracto respiratorio superior. Si bien cada una tiene el potencial de ocasionar una infección del tracto respiratorio inferior, incluidas bronquitis aguda y neumonía, el número de casos de tos prolongada o bronquitis aguda causadas por estas bacterias varían entre series de casos, que van del 0 al 6%.
Así se presenta tu paciente
La tos es el síntoma cardinal en pacientes que presentan bronquitis aguda. Por definición, la tos dura al menos 5 días, aunque, en la mayoría de los pacientes, persiste durante 1 a 3 semanas, con una duración media de 18 días. La tos puede estar asociada con la producción de esputo purulenta o no purulenta. La presencia de esputo purulento es un hallazgo inespecífico y no parece ser predictivo de infección bacteriana o respuesta a antibióticos. La infección del tracto respiratorio superior (p.e. un resfriado común) puede preceder a la bronquitis aguda.
Durante los primeros días de la enfermedad, los síntomas asociados con estas dos afecciones, como dolor de cabeza, congestión nasal y dolor de garganta pueden superponerse. Con el involucramiento del tracto respiratorio inferior, la tos se convierte en el síntoma predominante. La tos puede acompañarse de sibilancias y disnea leve. Tanto sibilancias como roncus pueden auscultarse a la exploración física; el roncus por lo general se aclara con la tos. Aunque las pruebas funcionales pulmonares generalmente no están indicadas en la práctica clínica, se ha informado broncoespasmo, evidenciado por FEV1 reducido, en 40% de los pacientes en una pequeña serie de casos, y la hiperreactividad bronquial puede demostrarse con pruebas de provocación.
La hiperreactividad bronquial suele ser transitoria, se resuelve en seis semanas y se cree que es el mecanismo que subyace a la tos persistente. Secundario a tos prolongada, puede ocurrir dolor de la pared torácica o subesternal. Otras complicaciones son raras; las más comunes son el desarrollo de neumonía o sobreinfección bacteriana. Para la mayoría de los pacientes, la bronquitis aguda es una enfermedad autolimitada que no requiere pruebas de diagnóstico o tratamiento específicos.
Diagnóstico Diferencial
Ciertas características clínicas sugieren una causa específica o un diagnóstico diferencial que puede requerir tratamiento antimicrobiano. Por ejemplo, los paroxismos de tos acompañados de un estridor laríngeo inspiratorio o vómito posterior a la tos sugieren tos ferina, particularmente durante brotes. La fiebre u otros síntomas sistémicos son poco comunes en pacientes con bronquitis aguda.
Estos hallazgos, además de la producción de tos y esputo, hacen sugerente el diagnóstico de influenza o neumonía. En el examen físico, signos de consolidación parenquimatosa, como matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios, estertores, egofonia o signos de pleuritis, como el roce pleural, sugiere que la enfermedad se extiende más allá de los bronquios, y se deben considerar imágenes del tórax.
Diagnóstico de Bronquitis Aguda
Se debe sospechar bronquitis aguda en pacientes con tos durante al menos cinco días (a menudo de una a tres semanas) que no presentan hallazgos clínicos sugestivos de neumonía (p. ej., fiebre, taquipnea, estertores, signos de consolidación parenquimatosa) y no tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Para la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se puede hacer con base en la base historia clínica y el examen físico. Las pruebas generalmente se reservan para los casos en que se sospecha neumonía, el diagnóstico clínico es incierto o cuando los resultados cambiarían el tratamiento (p.e. Un resultado positivo de la prueba para influenza en un paciente que cumple los criterios de terapia antiviral).
Es poco probable que las radiografías de tórax modifiquen el tratamiento en la mayoría de los pacientes con tos aguda. En pacientes con bronquitis aguda, las radiografías de tórax son normales o los hallazgos son inespecíficos, aunque ocasionalmente se informan cambios sutiles que concuerdan con el engrosamiento de las paredes bronquiales en los lóbulos inferiores. La razón principal para obtener una radiografía de tórax es excluir la neumonía; las indicaciones razonables para sospechar neumonía y obtener imágenes son las siguientes:
- Signos vitales anormales: pulso> 100/min., frecuencia respiratoria> 24 respiraciones/min., temperatura> 38°C o saturación de oxígeno <95%.
- Signos de consolidación en la evaluación de tórax: estertores, egofonía o frémito vocal
- Alteración del estado mental o cambios de conducta en pacientes > 75 años que no presentan fiebre.
Factores adicionales, como disnea moderada o grave, hemoptisis, inmunosupresión, mayor edad y/o demencia pueden aumentar la probabilidad de neumonía u otros trastornos pulmonares subyacentes. La decisión de obtener una radiografía de tórax u otra imagen siempre debe tener en cuenta el cuadro clínico completo.
Estudios de Laboratorio
Para la mayoría de los pacientes, no es necesario realizar pruebas para detectar patógenos específicos porque los resultados no cambiarán el manejo. Los cultivos bacterianos de muestra de esputo no se recomiendan porque los patógenos bacterianos son causas raras de bronquitis aguda. Las circunstancias en las que las pruebas microbiológicas pueden cambiar las opciones de tratamiento incluyen:
Sospecha de Influenza
Durante la temporada de influenza, es razonable hacer un diagnóstico clínico de influenza en pacientes que presentan fiebre y tos de inicio agudo. El valor predictivo positivo de este par de síntomas es aproximadamente del 75% en pacientes adultos, aunque esta tasa puede disminuir con la duración de la tos. Las pruebas para la influenza pueden estar indicadas en pacientes con alto riesgo de complicaciones, pacientes hospitalizados y trabajadores de la salud que pueden beneficiarse del tratamiento y/o cuando los resultados sean útiles para proporcionar datos de vigilancia local o para implementar medidas de control de infecciones. Las opciones de prueba varían según el entorno clínico. Cuando se indique, el tratamiento no debe suspenderse mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas.
Sospecha de Tos Ferina
Generalmente no se necesita la confirmación microbiológica para los pacientes con tos ferina. Cuando se desea confirmar según el estado de riesgo del paciente o la preocupación de salud pública, hay varias opciones de prueba disponibles. La selección de la prueba más adecuada varía según la duración de la tos. Por último, es poco realista e innecesario intentar determinar si Mycoplasma o Chlamydia son los agentes etiológicos de la bronquitis aguda. Las pruebas diagnósticas pueden estar justificadas en brotes sospechosos, cuando los antibióticos pueden limitar la diseminación.
¿Y la procalcitonina?
La procalcitonina es un biomarcador sérico que ayuda a distinguir la infección bacteriana de otras causas de infección o inflamación. No se debe usar rutinariamente procalcitonina en la evaluación de pacientes con diagnóstico clínico de bronquitis. Se reserva para los casos en los que existe incertidumbre diagnóstica y la necesidad de antibióticos no está clara.
Diagnóstico Diferencial
Debido a que el diagnóstico de bronquitis aguda se basa en la historia clínica y el examen físico, es importante evaluar cuidadosamente otras causas de tos aguda que pueden ser reversibles o requieren pruebas o tratamientos adicionales al evaluar al paciente con tos aguda. Las causas más comunes de tos aguda son:
Neumonía
La tos acompañada de signos vitales anormales (fiebre, taquipnea o taquicardia), signos de consolidación o estertores en el examen físico o cambios en el estado mental en pacientes adultos mayores sugieren la posibilidad de neumonía. En tales casos, se necesita una radiografía de tórax confirmatoria para distinguir la bronquitis aguda de esta entidad.
Flujo retronasal
La sensación de drenaje nasal posterior, la necesidad de aclarar frecuentemente la garganta y/o la rinorrea son consistentes con el flujo retronasal. Esta molestia puede ser causada por un resfriado común, rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis postinfecciosa, rinosinusitis y/o irritantes ambientales.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
La acidez, la regurgitación y la disfagia son síntomas comunes de la ERGE, pudiéndose acompañar de tos prolongada y siendo esta el único síntoma de presentación.
Asma
El antecedente de sibilancias episódicas, tos y disnea sugieren asma, particularmente cuando estos síntomas ocurren en respuesta a factores desencadenantes como exposición a alérgenos o irritantes, ejercicio o infecciones virales. Para los pacientes que presentan su primer episodio de asma, puede que no sea posible distinguir este diagnóstico de la bronquitis aguda. En un estudio, se encontró que el 65% de los pacientes que tenían dos o más episodios de bronquitis en un período de cinco años tenían asma leve. Para los pacientes con asma conocida, determinar la tasa de flujo espiratorio máximo puede ayudar a determinar si una exacerbación de asma complica la bronquitis aguda y qué tratamiento adicional se puede requerir.
Uso de IECAs
Tos no productiva es una complicación bien conocida del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), la cual ocurre en hasta 15% de los pacientes tratados con estos fármacos. En la mayoría de los casos, la tos inducida por el IECA surge en el plazo de una semana desde el inicio del tratamiento y se presenta como una sensación de cosquilleo o carraspeo en la garganta. Por lo general, se resuelve dentro de uno a cuatro días después de interrumpir el medicamento, pero puede demorar hasta cuatro semanas.
Insuficiencia Cardíaca
La tos acompañada de disnea, especialmente con el esfuerzo o cuando el paciente está acostado, es sugerente de insuficiencia cardíaca. Los hallazgos de la exploración física, como el ritmo de galope, el pulso apical desplazado, la presión venosa yugular elevada y el edema periférico, deben aumentar la sospecha clínica e indicar la necesidad de realizar más pruebas.
Embolia Pulmonar (EP)
Disnea, dolor pleurítico en tórax y hemoptisis además de la tos, son síntomas clásicos asociados con la embolia pulmonar. Sin embargo, los síntomas de presentación varían y pueden ser leves e inespecíficos. Los hallazgos del examen físico también varían, pero los que respaldan este diagnóstico incluyen taquipnea, taquicardia y edema de las extremidades inferiores. Cualquier sospecha de embolia pulmonar justifica una evaluación adicional.
Cáncer de Pulmón
El cáncer de pulmón es una causa poco común de tos aguda, pero se debe considerar en cualquier fumador con tabaquismo activo o no. Las características sugerentes de este diagnóstico incluyen un cambio reciente en una “tos del fumador” crónica, hemoptisis y signos de obstrucción focal de las vías respiratorias en el examen físico, como sibilancias o disminución de los ruidos respiratorios.
Tratamiento de la Bronquitis Aguda
Para la mayoría de los pacientes con bronquitis aguda, los síntomas son autolimitados, resolviendo en aproximadamente una a tres semanas. La información y el control de los síntomas son las piedras angulares de la atención médica. Los antibióticos no se recomiendan y sugerimos tener una plática sobre el curso esperado de la enfermedad y el plan de tratamiento con todos los pacientes. Asegurarles que la bronquitis aguda es una enfermedad autolimitada que normalmente se resuelve en una a tres semanas sin tratamiento específico puede ayudar a mejorar la satisfacción del paciente y reducir el uso inapropiado de antibióticos.
Para pacientes que solicitan antibióticos, recomendamos tener una plática detallada sobre los riesgos y beneficios de su uso. Para la gran mayoría de los pacientes, el uso de antibióticos no acelera la recuperación ni previene complicaciones; sin embargo, pone a los pacientes en mayor riesgo de efectos adversos, incluidas las complicaciones potencialmente graves, como la infección por Clostridium difficile y la anafilaxia. El proporcionar folletos para pacientes, el ofrecer medicamentos para el control de los síntomas, la toma de decisiones compartidas y el uso de recetas diferidas (p.e. dar una receta para surtir solo si los síntomas persisten) también puede ayudar a reducir el uso de antibióticos; cada uno ha demostrado ser efectivo en ensayos aleatorizados o metaanálisis.
Control de la Tos
En pacientes con bronquitis aguda a los que les molesta la tos y se quieren ofrecer opciones no farmacológicas para aliviar la tos, puedes recomendar té caliente, miel y/o dejar de fumar o evitar el humo de segunda mano. Aunque estas intervenciones no se han evaluado directamente en ensayos clínicos, pueden proporcionar algún beneficio y los daños previstos son pequeños.
Dextrometorfano y Guaifenesina
Para pacientes con bronquitis aguda que desean medicamentos para el alivio de la tos, sugerimos ofrecer medicamentos de venta libre como dextrometorfano o guaifenesina. La selección de un medicamento de libre venta debe tener en cuenta las comorbilidades del paciente y las interacciones medicamentosas. Como ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden potenciar el efecto serotoninérgico del dextrometorfano.
Aunque los beneficios de estos medicamentos son inciertos para la mejoría de los síntomas en pacientes con bronquitis aguda, las múltiples guías de práctica clínica sugieren que ofrecer medicamentos de venta libre para aliviar los síntomas puede ayudar a reducir la solicitud de antibióticos. Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado directamente el uso de antitusivos en pacientes con bronquitis aguda, y una gran revisión sistemática de medicamentos de venta libre para la tos aguda, incluidos 19 ensayos en más de 3000 adultos principalmente con resfriado común, concluyó que no hay pruebas sólidas de o contra la efectividad de los medicamentos de venta libre para la tos. Se deben evitar específicamente los opioides supresores de la tos, como la codeína, debido a su potencial adictivo y efectos secundarios.
β2-Agonistas
Es importante limitar el uso de β2-agonistas inhalados, como el salbutamol, y reservar su uso para pacientes con sibilancias y enfermedad pulmonar subyacente. Un único ensayo controlado aleatorizado que evaluó a 42 adultos con bronquitis aguda mostró tasas reducidas de tos a los 7 días en pacientes que tomaban albuterol inhalado en comparación con placebo (61 vs. 91%). Alrededor de la mitad de los pacientes en este ensayo tuvieron sibilancias al inicio del estudio.
Otros Medicamentos
Sugerimos no usar ibuprofeno, corticosteroides orales ni herbolaria para la tos relacionada con la bronquitis aguda, ya sea por falta de eficacia o seguridad. No se demostró que tanto el ibuprofeno como los corticosteroides orales fueran más efectivos que el placebo para reducir la gravedad o la duración de la tos en ensayos aleatorizados. Una revisión sistemática no encontró ensayos aleatorizados de calidad para apoyar el uso de hierbas chinas para la bronquitis aguda, con una nota de advertencia sobre los efectos secundarios y su seguridad. Una preparación herbal líquida derivada de las raíces de Pelargonium sidoides (EPs 7630) parece acortar la duración de los síntomas en la bronquitis aguda en base a dos ensayos aleatorizados; sin embargo, se determinó que estos estudios eran de baja calidad y se plantearon inquietudes sobre posibles daño hepático con su uso.
Síntomas del Resfriado Común
Muchos pacientes con bronquitis aguda tienen síntomas asociados del resfriado común, particularmente al principio de la enfermedad. Los analgésicos, ya sean acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), pueden ayudar a aliviar síntomas como dolor de cabeza, malestar general, mialgias o artralgias. Las combinaciones de antihistamínico más descongestionante también pueden proporcionar alivio en algunos pacientes.
Antibióticos
La bronquitis aguda generalmente es causada por virus. El uso inapropiado de antibióticos para infecciones respiratorias virales puede causar eventos adversos y contribuir al desarrollo de resistencia antimicrobiana. Para la gran mayoría de los pacientes con bronquitis aguda recomendamos no usar antibióticos empíricos. Sugerimos tener una plática sobre los riesgos y beneficios del uso de antibióticos para pacientes que desean antibióticos. Para la mayoría de los casos, los riesgos asociados con el uso de antibióticos superan los beneficios.
Una revisión sistemática encontró que la percepción del médico sobre el deseo del paciente de tomar antibióticos estaba fuertemente asociada con la prescripción de estos medicamentos, más que el deseo real del paciente de obtenerlos. Los múltiples ensayos y metanálisis de alta calidad han demostrado que los antibióticos no proporcionan beneficios importantes o aumentan la probabilidad de curación en pacientes con bronquitis aguda, y su uso puede provocar efectos adversos. Un gran estudio observacional no encontró un aumento en la tasa de complicaciones en pacientes sin antibióticos para las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior. El uso de antibióticos también altera el microbioma del paciente y conlleva el riesgo de inducir organismos resistentes tanto en el paciente como en su comunidad.
A pesar de estos datos, la prescripción antibiótica inapropiada para el tratamiento de la bronquitis es generalizada. Los estudios indican que del 50 al 90% de los pacientes con bronquitis aguda que buscan atención médica reciben antibióticos, por lo que la bronquitis aguda es una de los motivos más comunes para el uso excesivo de antibióticos.
Cuándo sí se deben indicar antibióticos y antivirales
Generalmente se reservan para casos en los que se sospecha un patógeno específico o diagnosticado en pacientes que tienen un alto riesgo de complicaciones o cuando el tratamiento puede limitar la propagación de una enfermedad contagiosa. Los escenarios más comunes son influenza y tos ferina.
La mayoría de los pacientes con influenza no requieren tratamiento, el cuál está reservado para pacientes hospitalizados o aquellos con alto riesgo de complicaciones. Los inhibidores de neuraminidasa, ya sea oseltamivir o zanamivir, son los fármacos de primera línea, aunque los patrones de resistencia antiviral deben tenerse en cuenta al prescribirlos. El tratamiento es más efectivo cuando se administran al inicio del cuadro. Cuando estén indicados, el tratamiento no debe diferirse mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas.
En los casos de tos ferina se recomienda el tratamiento con antibióticos para pacientes con tos ≤ 3 semanas y para mujeres embarazadas con tos <6 semanas. Los antibióticos también se pueden considerar en otras circunstancias en las que el tratamiento puede limitar el contagio. Los macrólidos son el tratamiento de primera línea.
Seguimiento del Paciente
La mayoría de los pacientes con bronquitis aguda se recuperan sin complicaciones en 1 a 3 semanas y no requieren seguimiento, pero deben recibir educación sobre las características que justifiquen nueva revisión, como fiebre del nuevo inicio, disnea, persistencia de los síntomas por más de 3 a 4 semanas o hemoptisis.
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