Cuando un paciente con cáncer colorrectal se presenta a consulta por sintomatología, por lo general ya es demasiado tarde e incluso (el cáncer) ya se haya diseminado. Este padecimiento es el tercer cáncer más frecuente. Por ello, es de suma importancia que tengas siempre presente los datos clave para sospechar en ésta patología, y con ello diagnosticar y actuar lo antes posible.

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¿Cuándo sospechar de cáncer colorrectal en tu paciente?

El clásico paciente va a ser un adulto mayor de 50 años que se presenta por dolor abdominal, el síntoma más común pero también el más inespecífico. El dolor puede estar causado por una obstrucción parcial o diseminación peritoneal. Recuerda que el cáncer colorrectal es la primera causa de obstrucción de intestino grueso en adultos. La perforación colónica puede derivar en una peritonitis y es la complicación más grave. Además del dolor abdominal, el paciente va a referir pérdida de peso importante en un lapso relativamente corto de tiempo y/o sangre en heces.

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¿Derecho, izquierdo o rectal?

Los signos y síntomas muchas veces orientan a la localización del tumor. Los que se encuentran en el colon derecho por lo general no generan datos de obstrucción. Ello debido a que este segmento intestinal tiene el diámetro más grande, permitiendo de esta manera que un tumor grande pueda pasar desapercibido por más tiempo. Los principales hallazgos serán sangre en heces, anemia ferropénica y melena. Los cambios en los hábitos intestinales son raros. En ocasiones la tríada de anemia, debilidad y hallazgo de masa en cuadrante inferior derecho te deben hacer sospechar en cáncer colorrectal derecho.

Los tumores en hemicolon izquierdo se presentan con mucho mayor frecuencia con datos de obstrucción intestinal por el menor diámetro luminal. Los cambios en los hábitos intestinales son mucho más frecuentes, alternando períodos de constipación y diarrea, así como heces en forma de lápiz (Bristol 4). La hematoquecia es mucho más común. El cáncer de recto se presenta en 20 a 30% de los casos, siendo la hematoquecia el síntoma más común. Además, el paciente va a referir tenesmo y sensación de masa en recto o de evacuación incompleta de heces.

Qué no debes dejar de interrogar en la historia clínica

Lo primero es la edad. Todo paciente mayor de 50 años tiene ya un riesgo incrementado. Aunado a ello, la presencia de pólipos adenomatosos. Estos últimos son lesiones premalignas; sin embargo, generalmente no progresan a cáncer. Los adenomas vellosos tienen un potencial de malignidad mayor que los tubulares. Además, entre más grandes y mayor cantidad, mayor el riesgo de desarrollar CCR. Por ello, el antecedente de pólipos adenomatosos y por supuesto cáncer colorrectal previo, son factores de riesgo indiscutibles.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

De igual manera, el antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal es importante. Tanto la colitis ulcerativa como la enfermedad de Crohn representan un riesgo aumentado de cáncer colorrectal; sin embargo, este es mayor en el caso de padecer colitis ulcerativa. La incidencia de CCR es de 5 a 10% a los 20 años, y 12 a 30% a los 30. Debido a esto, todo paciente con enfermedad inflamatoria intestinal debe ser sometido a colonoscopia en busca de CRC a los 8 años posterior al diagnóstico de dicho padecimiento.

Antecedentes familiares y Dieta

Destaca el antecedente de múltiples familiares de primer grado con cáncer colorrectal. Así como cualquier familiar de primer grado diagnosticado con CCR o adenoma antes de los 60 años. Los hábitos alimenticios juegan un papel importante, una dieta alta en grasas y pobre en fibra incrementa el riesgo.

Principales Síndromes de Poliposis

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

Es un padecimiento heredado de manera autosomal dominante. Causado por una mutación en el gen de supresión tumoral APC. Se caracteriza por cientos de pólipos adenomatosos. El colon siempre se encuentra afectado, así como el duodeno en el 90% de los casos. El estómago, yeyuno e íleo también pueden presentar dichas lesiones. El riesgo de cáncer colorrectal en estos pacientes es del 100% durante la tercera a cuarta década de la vida. Motivo por el cual se debe realizar colectomía profiláctica.

Síndrome de Gardner

Es una variante de la PAF y se hereda también de manera autosomal dominante. Se caracteriza por la presencia de pólipos, además de osteomas, anormalidades dentales tumores de tejido conectivo, tumores desmoides y quistes sebáceos. De igual manera, el riesgo de cáncer colorrectal en este padecimiento es del 100% durante la cuarta década de vida.

Síndrome de Turcot

A diferencia de los dos anteriores, puede ser heredado tanto autosomal recesivo como dominante. Se caracteriza por la presencia de pólipos más meduloblastoma cerebeloso o glioblastoma multiforme.

Síndrome de Peutz-Jeghers

Es un padecimiento autosomal dominante en el que hay presencia de hamartomas únicos o múltiples a lo largo de todo el tracto gastrointestinal: intestino delgado (78%), colon (60%) y estómago (30%). Un dato importante es la presencia de pigmentación alrededor de labios, en muchos oral, rostro, genitales y palmas. A diferencia de los adenomas, los hamartomas rara vez se malignizan. Estos pacientes tienen una incidencia un poco mayor de diversos tipos de carcinomas. Por otro lado, pueden presentar intususcepción o sangrado de tubo digestivo.

Otros síndromes con riesgo de padecer CCR son la poliposis juvenil familiar del colon y los síndromes de Lynch I y II, siendo estos dos últimos parte del CCR hereditario no poliposo. Como su nombre lo dice, se caracteriza por la ausencia de pólipos adenomatosos.

Estudios que apoyarán tu diagnóstico

El estudio de sangre oculta en heces (FOBT) y el tacto rectal son lo primero. Sin embargo, el FOBT tiene escasa sensibilidad y sentividad, así como un valor predictivo positivo de tan solo 20%. A pesar de ello, a todo paciente que presente un FOBT positivo debes indicarle una colonoscopía. Por otro lado, solo el 10% de los tumores se pueden palpar durante el tacto rectal.

Colonoscopía

Es el estudio con mayor sensibilidad y sensitividad. Es un estudio obligado en todo paciente con FOBT positivo. Durante el mismo procedimiento diagnóstico se puede realizar la polipectomía para su análisis histopatológico. La sigmoidoscopía flexible puede ser usada para llegar al área donde se presenta el 50 a 70% de los pólipos y cáncer (60 cm.). De esta manera se pueden diagnosticar 2/3 partes de todos los casos de cáncer colorrectal.

Enema baritado

Te servirá para evaluar todo el colon y es complementario a la sigmoidoscopía. La principal desventaja es que cualquier hallazgo patológico requiere de una colonoscopía. Por ello, en caso de disponer de antemano de este último estudio, es el de elección.

Diagnóstico establecido ¿Qué sigue?

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Si pensabas diagnosticar CCR con este estudio, mejor piénsalo de nuevo. Este marcador tumoral solo te servirá para establecer la eficacia del tratamiento, así como la recurrencia del cáncer. Es decir, una vez que ya está establecido el diagnóstico. Además, el CEA tiene un valor pronóstico, siendo niveles por arriba de 5 ng/ml. muy desalentadores. Niveles muy elevados son indicativos de diseminación hepática.

“El CEA no tiene valor diagnóstico, sirve para evaluar pronóstico, eficacia del tratamiento y recurrencia.”

La estadificación clínica la podrás realizar mediante tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis. Claro está, apoyado del examen físico, durante el cual encontrarás ascitis, hepatomegalia y linfadenopatías. La diseminación del cáncer colorrectal ocurre por extensión directa de manera circunferencial, posteriormente a través de la pared intestinal y hacia otros órganos abdominoperitoneales. Por vía hematógena se disemina principalmente al hígado, siendo este último el sitio más común. De igual manera alcanza a los pulmones a través de las venas lumbares y vertebrales. Por la vía linfática se disemina regionalmente.

El último paso es derivar a tu paciente con el cirujano oncólogo. Ya que la cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo en el cáncer colorrectal. Previo a cirugía se deben medir los niveles de CEA. El tratamiento coadyuvante (quimio y/o radioterapia) depende del estadio del cáncer.

Referencias Bibliográficas

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Van cutsem E, Borràs JM, Castells A, et al. Improving outcomes in colorectal cancer: where do we go from here?. Eur J Cancer. 2013;49(11):2476-85.

Halpern JA, Shoag JE, Mittal S, et al. Prognostic Significance of Digital Rectal Examination and Prostate Specific Antigen in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Arm. J Urol. 2016;

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