Sangrado de tubo digestivo: Manejo en urgencias.
Cuando te encuentras de guardia en urgencias, atenderás frecuentemente a p.e., adultos mayores que refieren sangrado profuso “por el recto” o pacientes alcohólicos de carrera larga que acuden por hematemesis severa. No te preocupes, aquí te decimos cómo hacer un diagnóstico oportuno y encaminar el tratamiento correcto del sangrado de tubo digestivo.
El sangrado del tubo digestivo puede ser alto si el sitio de origen del sangrado se localiza previo al ángulo de Treitz, o bajo si se localiza después de dicho ángulo. Se define como hemorragia de tubo digestivo oculto a aquella en que no se identifica el origen del sangrado, aún después de realizados los estudios endoscópicos rutinarios.
Sangrado de tubo digestivo: ¿alto o bajo?
El sangrado de tubo digestivo alto se manifiesta de manera aguda principalmente por hematemesis, y en el caso del bajo por melena o hematoquezia. El oculto ocurre cuando no existe hemorragia franca (20% de los casos) y el proceso es el resultado de un cuadro crónico. Se identifica en estudios de laboratorio (p.ej., anemia ferropénica) o en la prueba del guayaco (positiva). Si la anemia es severa, el paciente se presentará a urgencias con palidez, hipotensión postural, taquicardia, debilidad y mareo.
| Sangrado de tubo digestivo alto | Sangrado de tubo digestivo bajo | Sangrado de tubo digestivo oculto |
|---|---|---|
| Esofagitis erosiva | Angiodisplasia | Angiodisplasia de intestino delgado (75%) |
| Várices gástricas | Proctitis por radiación | Neoplasia de intestino delgado (10%) |
| Várices esofágicas | Hemangioma | Divertículo de Meckel (causa más frecuente en niños) |
| Lesiones de Dieulafoy | Diverticulosis | Enfermedad de Crohn |
| Fístula aortoduodenal | Enfermedades neoplásicas | Enteritis infecciosas |
| Desgarro de Mallory-Weiss | Traumatismo | Úlceras/erosiones x AINEs |
| Enfermedad ulcerosa péptica | Vasculitis | Vasculitis |
| Traumatismos | Hemorroides | Isquemia |
| Enfermedad neoplásica | Fístula aortoentérica | Várices |
| Intususcepción | Divertículos | |
| Colitis isquémica | Intususcepción | |
| Enteropatía inflamatoria | ||
| Hemorragia post-procedimiento |
La prueba diagnóstica de elección
La endoscopia es tanto diagnóstica como terapéutica y debe realizarse dentro de las primeras 6 hrs., en caso de que exista hipertensión portal, y de 12 hrs. en las demás etiologías; además, el paciente debe estar hemodinámicamente estable.
Contraindicaciones relativas
Insuficiencia respiratoria, cardiopatía grave, coagulopatía, divertículo de Zenker, cirugía cervical.
Contraindicaciones absolutas: choque, angina inestable o perforación gastrointestinal.
Hasta el 90% de las lesiones que originan sangrado de tubo digestivo se encuentran dentro del alcance de la endoscopia rutinaria: la esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia. Para aquellas que generan sangrado de tubo digestivo oculto, se pueden utilizar técnicas endoscópicas especializadas para visualización del intestino delgado (enteroscopia), angiografía, etc.
Solicita de entrada los siguientes estudios para el manejo de este cuadro clínico:
- Biometría hemática completa; sin embargo, no te fíes del valor de la hemoglobina, ya que no es un buen indicador del grado de la hemorragia hasta que ocurre hemodilución compensadora (6-24 hrs.).
- Tiempos de coagulación, química sanguínea, electrolitos séricos y pruebas cruzadas: útiles en la valoración preoperatoria y para valorar comorbilidades (ERC, DM2, etc.).
- Radiografía de tórax: para valoración preoperatoria y en caso de sospechar broncoaspiración o perforación de víscera hueca.
- Radiografía simple de abdomen: en caso de sospechar obstrucción o perforación.
Manejo de urgencia del sangrado de tubo digestivo
Si tu paciente presenta datos de inestabilidad hemodinámica o choque hipovolémico, lo primero que debes hacer es canalizar con dos vías periféricas de calibre grueso (18 Fr. mínimo) e iniciar la reposición de volumen con soluciones isotónicas (salina al 0.9% o Hartman), seguido de la colocación de una sonda Foley, esto con el objetivo de monitorizar y mantener la presión arterial entre 100-110 mmHg y la diuresis mínima horaria en 0.5 ml./kg de peso.
En caso de hemorragia masiva, será necesario transfundir hemoderivados y expansores de plasma. Cuando el sangrado de tubo digestivo es por varices esofágicas, también es posible colocar una sonda de Sengstaken-Blakemore o doble balón, pero no debe mantenerse más de 24 hrs. ya que puede provocar daño a las mucosas gástrica y esofágica.
Tratamiento médico
El tratamiento médico consiste en el manejo de la causa subyacente. P.e., en caso de sangrado de una úlcera gástrica puedes indicar sucralfato, el cual actúa formando un complejo que se adhiere a la úlcera protegiéndola del ácido y pepsina. En caso de sangrado variceal esofágico, el octreótido es de utilidad, ya que reduce el riego sanguíneo a la circulación esplácnica.
Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento definitivo en muchos casos y se realiza principalmente a través del endoscopio; por medio de soluciones esclerosantes aplicadas en el vaso sangrante o su electrocauterización. Además, se pueden realizar laparotomía exploradora con enteroscopía, sutura directa de la lesión, gastrectomía o resección del segmento intestinal afectado, etc. Si quieres conocer más acerca de las indicaciones de endoscopia en el tratamiento del sangrado de tubo digestivo alto por hipertensión portal te recomendamos revisar el consenso mexicano en el siguiente enlace.
Referencias Bibliográficas
Brunicardi, F.C. , et al. (2014). Schwartz principles of surgery. 10th ed. E.U.A. McGraw-Hill Medical.
Valente A., Benjamín, et al. (2012). Manual del médico interno de pregrado. México. Sistemas Inter.
