Cáncer de Pulmón: Breve Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

Después del cáncer de mama, el cáncer de pulmón y bronquios es el segundo más frecuente con 224,390 nuevos casos estimados para el 2016 y 158,080 muertes derivadas de este padecimiento, tan sólo en Estados Unidos. De ahí la importancia de estar actualizados tanto en la prevención, como el diagnóstico y tratamiento oportunos del cáncer de pulmón.

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante y conforma el 85% de los casos de cáncer de pulmón. Existe una relación lineal entre el número de cajetillas-año y el riesgo de padecerlo. Por otro lado, el adenocarcinoma es el que tiene la menor asociación al tabaquismo de todos los tipos de cáncer de pulmón. Cabe resaltar, que los fumadores pasivos tienen riesgo incrementado al igual que los trabajadores expuestos al asbesto. Este último compuesto es común en la fabricación de barcos e industria de la construcción, la mecánica automotriz y las pinturas.

La clasificación patológica del cáncer de pulmón lo divide en el de células pequeñas (SCLC; 25%) y el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC; 75%). Este último incluye al carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes y el carcinoma de células broncoalveolares. El fumar y estar expuesto a asbesto incrementa de manera sinérgica el riesgo de padecer cáncer de pulmón. Otros factores de riesgo son la exposición al radón en los sótanos de construcciones, así como el EPOC.

Estadificación del Cáncer de Pulmón

El cáncer de pulmón de células no pequeñas se clasifica mediante el sistema TNM. El de células pequeñas se clasifica como limitado, es decir, confinado a la cavidad torácica y nódulos supraclaviculares, mas no a los nódulos cervicales o axilares. Se clasifica como extenso cuando abarca más allá de la cavidad torácica y/o nódulos supraclaviculares.

Datos Clave para el Diagnóstico

Las manifestaciones locales, asociadas frecuentemente al carcinoma de células escamosas, son tos, hemoptisis, obstrucción, sibilancias, disnea, así como cuadros de neumonía recurrente. Por otro lado, dentro de los síntomas sistémicos están la anorexia, pérdida de peso importante y debilidad; usualmente indicativos de enfermedad avanzada.

Síndrome de la vena cava superior

Ocurre en el 5% de los casos y es causado por obstrucción de la vena cava superior por un tumor mediastinal. Ocurre más frecuentemente en el carcinoma de células pequeñas. Los hallazgos a la exploración son plenitud facial, edema facial y de extremidad superior, venas dilatadas en tórax anterior, brazos y rostro, así como distensión de la vena yugular.

Parálisis del nervio frénico y laríngeo

La parálisis del nervio frénico ocurre en el 1% de los pacientes. Se trata de la destrucción del nervio por el tumor, cuyo trayecto recorre el mediastino para inervar el diafragma. Por lo que su destrucción causa parálisis del hemidiafragma ipsilateral. La parálisis del laríngeo ocurre en el 3% de los casos y ocasiona disfonía.

Síndrome de Horner y tumor de Pancoast

El síndrome de Horner se debe a la invasión de la cadena cervical simpática por un tumor apical. Se manifiesta por miosis, ptosis y anhidrosis facial unilateral. El tumor de Pancoast es apical, denominado también del surco superior, involucra a las raíces espinales de C8 y T1-T2 ocasionado dolor de hombro que se irradia hacia el brazo. Por lo general ocurre en el carcinoma de células escamosas. Se manifiesta mediante dolor, debilidad de la extremidad superior y se asocia al Sx. de Horner en 60% de los casos.

Otras Manifestaciones

El derrame pleural maligno ocurre en el 10 a 15% de los casos. Es de muy pobre pronóstico y equivalente a metástasis. Debes tomar muestra del derrame y analizarlo en busca de células malignas. Los sitios más comunes de metástasis son el cerebro, hueso, glándulas adrenales e hígado.

Síndromes Paraneoplásicos

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) ocurre usualmente en el carcinoma de células pequeñas (10%). De manera similar, la secreción ectópica de ACTH también ocurre en este carcinoma. Mientras que la secreción de hormona similar a la parathormona ocurre en el carcinoma de células escamosas. La osteoartropatía pulmonar hipertrófica de Bamberger-Pierre-Marie se presenta en el adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas; se puede manifestar con dolor severo de huesos largos.

El síndrome de Eaton-Lambert ocurre comúnmente en el carcinoma de células pequeñas; el cuadro clínico es similar a la miastenia grave, con debilidad muscular proximal, disminución de los reflejos osteotendinosos y parestesias por lo general en las extremidades inferiores. Los dedos en palillo de tambor o hipocratismo digital o acropaquia es un dato indicativo de cáncer de pulmón. Se manifiesta mediante la pérdida del ángulo normal entre la uña y la cama ungueal secundario a engrosamiento del tejido conectivo subungueal.

Estudios que Serán de Utilidad

Solicita una radiografía de tórax, ya que es el estudio radiológico más importante para el diagnóstico; sin embargo, no es de utilidad para determinar la extensión. Podrás encontrar hallazgos patológicos en prácticamente todos los casos de cáncer de pulmón. La no progresión de un hallazgo durante un periodo de 2 años se asocia a lesión benigna. La tomografía axial computarizada de tórax con contraste IV es útil para la estadificación y puede mostrar la extensión local y metástasis a distancia. Este estudio es muy preciso en la localización de linfadenopatía en mediastino.

Independientemente de los hallazgos en la rx. de tórax y TAC, se requiere del reporte histopatológico para el diagnóstico definitivo del cáncer de pulmón. El estudio citológico de esputo es útil para el diagnóstico de tumores centrales (80% de los casos) mas no para lesiones periféricas; provee resultados altamente variables, por lo que si resulta negativo y tu sospecha clínica es alta, debes realizar más estudios. La broncoscopía con fibra óptica puede ser llevada hasta las ramas secundarias del árbol bronquial; es útil para el diagnóstico de tumores centrales mas no para lesiones periféricas. Entre más grande y central esté la lesión, mayor es la capacidad de diagnóstico; para lesiones visibles, la broncoscopía es diagnóstica en más del 90% de los casos.

La tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo provee de información adicional y es útil en la detección de nódulos linfáticos afectados, así como metástasis intratorácicas y a distancia. La biopsia transtorácica con aguja, guiada por fluoroscopio o TAC, es muy precisa en el estudio de masas pulmonares y útil para el diagnóstico de lesiones periféricas. Este estudio es invasivo y debe ser realizado sólo en pacientes seleccionados. Es un método de biopsia preferente para lesiones periféricas, mientras que para las centrales peribronquiales se prefiere la biopsia mediante broncoscopía. La mediastinoscopia permite la visualización directa del mediastino superior e identifica a pacientes con enfermedad avanzada y que no se verán beneficiados por resección quirúrgica.

Manejo en Primer Nivel del Cáncer de Pulmón

Aunque de aquí en adelante el manejo del paciente quede a cargo de oncocirugía y/u oncología, debemos conocer las opciones de tratamiento de nuestro paciente. En el caso de cáncer de pulmón de células no pequeñas la cirugía es la mejor opción. El diagnóstico patológico definitivo debe realizarse previo a la intervención quirúrgica. Los pacientes con enfermedad metastásica fuera de cavidad torácica no son candidatos a dicha intervención. Por otro lado, la recurrencia es probable aún posterior a la resección completa. La terapia mediante radiación es importante como soporte a la intervención quirúrgica, mientras que la quimioterapia es de beneficio incierto. Algunos estudios muestran un incremento modesto en la sobrevida del paciente.

En el cáncer de pulmón de células pequeñas, en su clasificación limitada, usualmente se inicia la combinación de quimioterapia y radioterapia. Para enfermedad extensa, se utiliza la quimioterapia solamente. Si el paciente no responde al tratamiento inicial, la radiación profiláctica reduce la incidencia de metástasis cerebral y alarga la sobrevida. La cirugía tiene un papel muy limitado en estos casos, ya que los tumores no son resecables.

Nódulo Pulmonar Solitario

Se trata de un nódulo aislado bien circunscrito y hallado de manera incidental, sin asociación a nódulos linfáticos mediastinales o hiliares. La interrogante principal es si la lesión es maligna y si requiere de biopsia o resección. Esta lesión tiene diversos diagnósticos diferenciales, dentro de los que se encuentran el granuloma infeccioso, carcinoma broncogénico, hamartoma o el adenoma bronquial. Sin embargo, debes evaluar el nódulo debido al riesgo de malignidad de la lesión y dado que la resección puede llevar a la cura en la detección temprana.

Existen diversos factores que favorecen el diagnóstico hacia una lesión benigna versus una maligna. A mayor edad el riesgo de malignidad se incrementa, siendo el riesgo del 50% en pacientes mayores de 50 años de edad. El antecedente de tabaquismo aumenta las probabilidades de neoplasia, así como el tamaño del nódulo. Se considera pequeño menor a 1 cm. y grande mayor a 2 cm.; un crecimiento acelerado debe levantar sospecha. Por otro lado, los nódulos malignos tienen bordes irregulares, mientras que los benignos lisos y discretos. La calcificación asimétrica excéntrica es sugerente de neoplasia, mientras que una calcificación central y densa es indicativa de benignidad.

Considerando los factores antes mencionados, se clasifica al nódulo con probabilidad baja, intermedia o alta de malignidad. En los casos de baja probabilidad solicita una TAC seriada. En los de probabilidad intermedia con nódulo ≥ 1 cm. se requiere de una PET; si resulta positiva indica biopsia de la lesión. Los nódulos con probabilidad alta de malignidad deben ser estudiados mediante biopsia transbronquial, transtorácica o cirugía toracoscópica asistida por video. Ello seguido de lobectomía si así lo amerita. Cualquier radiografía previa de tórax puede ser de gran ayuda, ya que si la lesión ha estado estable por al menos 2 años, muy probablemente se trate de una benigna. Las lesiones malignas tienen un crecimiento relativamente rápido; sin embargo, las que crecen en un par de días por lo general son infecciosas o inflamatorias.

Tumoración Mediastinal

La causa más común de tumoración mediastinal en adultos mayores es el cáncer metastásico; en especial el cáncer de pulmón. Dependiendo de la localización puedes orientarte en el diagnóstico diferencial de la lesión. Si se encuentra en el mediastino anterior piensa en las “cuatro Ts”: tiroides, tumores teratogénicos, timoma o linfoma “terrible”. En el mediastino medio es sugerente de cáncer de pulmón, linfoma, aneurisma, quistes o hernia de Morgagni. Si se localiza en el mediastino posterior considera tumores neurogénicos, masas esofágicas, quistes entéricos, aneurismas o hernia de Bochdalek.

Los tumores mediastinales son por lo general asintomáticos. Cuando se vuelven sintomáticos se debe a compresión o invasión de estructuras adyacentes. La tos se genera por compresión de la tráquea o bronquios, en ocasiones acompañada de hemoptisis. El paciente puede además referir dolor torácico y disnea. Estas lesiones pueden ocasionar neumonía postobstructiva, disfagia por compresión del esófago, síndrome de la vena cava superior, compresión nerviosa, disfonía, síndrome de Horner o parálisis del frénico. El diagnóstico se realiza mediante TAC de tórax como estudio de elección. Sin embargo, el hallazgo es por lo general incidental en la radiografía de tórax solicitada por algún otro motivo.

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