Chikungunya: Revisión de la Fiebre Tropical Reemergente.

Chikungunya es un alfavirus transmitido por mosquitos que causa poliartralgia febril aguda y artritis. El nombre chikungunya se deriva de un idioma africano que significa “lo que se dobla hacia arriba” o “caminar encorvado” debido a la artralgia incapacitante causada por la enfermedad. A continuación una breve revisión de esta patología emergente en el continente americano.

El virus del Chikungunya es endémico en ciertas partes de África Occidental; las pruebas serológicas han identificado anticuerpos contra el virus del Chikungunya en un 35 a 50% de la población en algunas áreas. La mayoría de los brotes tropicales ocurren durante la temporada de lluvias y disminuyen durante la sequía. El Chikungunya puede causar grandes brotes con altas tasas de afectación, abarcando entre un tercio y tres cuartas partes de la población en áreas donde circula el virus.

El chikungunya es transmitido por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus. Los viajeros infectados pueden importar chikungunya a nuevas regiones; en áreas con Ae. aegypti y/o Ae. albopictus, se puede dar entonces la transmisión local. Esto se ha descrito en muchos países asiáticos y europeos, así como en las Américas y Australia. El chikungunya se consideró como una enfermedad tropical hasta que se produjo un brote en Italia en 2007. Los primeros casos de chikungunya localmente adquiridos en las Américas se informaron en 2013 en las islas del Caribe. Desde entonces, las infecciones por el virus chikungunya se han extendido ampliamente en el Caribe y las Américas.

Los primeros casos de transmisión local en los Estados Unidos continentales se informaron en Florida en julio del 2014; la transmisión local ha sido ampliamente reportada en Puerto Rico, donde las pruebas serológicas encontraron que casi el 25% de los donantes de sangre habían sido infectados. Los virus del dengue y del zika se transmiten por los mismos vectores que el chikungunya. Los virus pueden circular conjuntamente en una región geográfica y se han documentado coinfecciones.

Transmisión del Virus

El virus del Chikungunya puede transmitirse a través de las siguientes maneras:

• Picaduras de mosquitos.
• A través de transmisión materno-fetal (raro).
• A través de productos sanguíneos y trasplante de órganos (raro).

El virus del Chikungunya se transmite principalmente a través de la picadura de mosquitos. Estos vectores se infectan cuando se alimentan de una persona que ya está infectada con el virus. Los mosquitos infectados pueden entonces transmitir el virus a otras personas a través de la picadura, una vez que el virus llega a las glándulas salivales del mosquito.

Presentación Clínica

Después de un período de incubación de 3 a 7 días, las manifestaciones clínicas comienzan de manera súbita con fiebre y malestar general. La mayoría de las personas infectadas presentan síntomas; la seroconversión asintomática ocurre en menos del 15% de los pacientes. La fiebre puede ser elevada (> 39ºC); con duración habitual de 3 a 5 días. La poliartralgia comienza de dos a cinco días después del inicio de la fiebre y comúnmente involucra múltiples articulaciones (a menudo 10 o más grupos articulares). 

La artralgia suele ser bilateral y simétrica y afecta a las articulaciones distales más que a las proximales. Las articulaciones afectadas incluyen manos (50 a 76%), muñecas (29 a 81%) y tobillos (41 a 68%). La afectación del esqueleto axial se observó en 34 a 52% de los casos. El dolor puede ser intenso e incapacitante, lo que lleva a la inmovilización. Se han reportado manifestaciones cutáneas en 40 a 75% de los pacientes. La manifestación más común en piel es el exantema macular o maculopapular (que generalmente aparece tres días o más tarde después del inicio de la enfermedad y dura de tres a siete días).

El exantema a menudo comienza en las extremidades y el tronco, puede afectar la cara y ser irregular o difuso. Se ha informado de prurito en el 25 a 50% de los pacientes.

Otras manifestaciones pueden incluir cefalea, mialgias, edema facial y síntomas gastrointestinales. Las manifestaciones dermatológicas atípicas incluyen lesiones cutáneas bullosas (descritas con mayor frecuencia en niños) e hiperpigmentación. Enrojecimiento externo del oído puede reflejar condritis. Las manifestaciones hemorrágicas son poco comunes.

Exploración Física

A la exploración física, se observa edema periarticular en 32 a 95% de los casos. En una serie, se observaron grandes derrames articulares en el 15% de los casos. La linfadenopatía periférica (con mayor frecuencia cervical) puede estar presente en el 9 a 41% de los casos. Se puede observar conjuntivitis.

Hallazgos de Laboratorio

Las anormalidades de laboratorio más comunes son la linfopenia y la trombocitopenia. Las transaminasas hepáticas y la creatinina pueden estar elevadas. La alta carga viral durante la enfermedad aguda se asoció con un mal pronóstico en la fase subaguda en una gran serie en la India. La duración de la enfermedad aguda generalmente es de 7 a 10 días.

Complicaciones

Se han reportado complicaciones graves y muerte durante los brotes de chikungunya. Se producen con mayor frecuencia en los pacientes mayores de 65 años y aquellos con enfermedades crónicas subyacentes (p.e. diabetes y enfermedad cardiovascular). Las complicaciones graves incluyen insuficiencia respiratoria, descompensación cardiovascular, miocarditis, hepatitis aguda, insuficiencia renal, hemorragia y afectación neurológica.

La meningoencefalitis es la complicación neurológica más común; otras manifestaciones neurológicas incluyen parálisis flácida aguda, síndrome de Guillain-Barré, mielitis y parálisis de pares craneales. También se han descrito manifestaciones oculares (iridociclitis, retinitis, epiescleritis, coroiditis macular, uveítis) y pérdida auditiva neurosensorial. Un informe describió una extensa necrosis cutánea de la nariz en tres adultos gravemente enfermos.

En Reunión (Francia), la incidencia estimada de enfermedad grave (pacientes hospitalizados con complicaciones, como insuficiencia respiratoria, meningoencefalitis, hepatitis aguda o insuficiencia renal) fue de 17 por 100,000 habitantes.

Infección Neonatal

Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos en el brote de la Reunión se observaron entre tres y siete días después del parto e incluyeron fiebre, rechazo al alimento, exantema y edema periférico; el 89% tenía trombocitopenia. Algunos bebés desarrollaron enfermedad neurológica (meningoencefalitis, edema cerebral y hemorragia intracraneal) o del miocardio. El desarrollo neurocognitivo fue pobre en niños con transmisión perinatal de madres infectadas. Las anormalidades de laboratorio incluyeron pruebas de función hepática elevadas, trombocitopenia, linfopenia y aumento del tiempo de protrombina.

Enfermedad Persistente

Algunos pacientes desarrollan enfermedad persistente o recaída de signos y síntomas en los meses posteriores a la enfermedad aguda; las manifestaciones incluyen artritis,  artralgia, poliartritis edematosa de dedos de manos y pies, dolor y rigidez matinal y tenosinovitis grave (especialmente de muñecas, manos y tobillos). El síndrome del túnel del carpo puede ser resultado de una tenosinovitis hipertrófica. Además, los pacientes pueden referir dolor en las articulaciones o huesos en sitios de lesiones previas. Ocasionalmente, están involucradas las articulaciones esternoclavicular o temporomandibular.

El fenómeno de Raynaud en el segundo o tercer mes después de la infección se ha descrito en hasta el 20% de los casos. 90 percent in one series) [60]. “>La crioglobulinemia también se ha encontrado en pacientes con síntomas persistentes atribuidos a la infección por Chikungunya (> 90% en una serie). Las manifestaciones crónicas generalmente involucran articulaciones afectadas durante la enfermedad aguda y pueden ser recurrentes o incesantes e incapacitantes.

Los pacientes pueden desarrollar una nueva poliartritis inflamatoria crónica o presentar brotes de alteraciones articulares preexistentes (ya sean no inflamatorias, mecánicas o inflamatorias) durante y después de la infección. La duración de los síntomas es variable. Como ejemplo, entre 47 pacientes con fiebre aguda de chikungunya seguidos en Marsella, Francia, el 82% tenía síntomas articulares persistentes. A uno, tres y seis meses después de la enfermedad aguda, los síntomas persistieron en 88, 86 y 48% de los pacientes, respectivamente; a los 15 meses, el 4% permaneció sintomático.

Diagnóstico de Chikungunya

El diagnóstico de la infección por el virus Chikungunya debe sospecharse en pacientes con fiebre de inicio agudo y poliartralgia y con una exposición epidemiológica relevante (residencia o viaje a un área donde se ha informado la transmisión de la infección por el virus chikungunya). El diagnóstico de chikungunya se establece mediante la detección del ARN viral de chikungunya mediante la reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o serología del virus del chikungunya.

Para pacientes que se presentan de 1 a 7 días después del inicio de los síntomas, se debe realizar una RT-PCR para detectar el ARN del virus Chikungunya; un resultado positivo establece un diagnóstico de infección por el virus Chikungunya. Un resultado negativo es indicativo de una prueba serológica del virus chikungunya a través de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) o inmunofluorescencia indirecta (IFA). Para los pacientes que se presentan ≥8 días después del inicio de los síntomas, se deben realizar pruebas serológicas del virus chikungunya mediante ELISA o IFA. Un resultado positivo establece el diagnóstico de infección por el virus chikungunya.

Las pruebas de detección para el virus del Dengue y Zika también deben realizarse. Existe una prueba de PCR capaz de evaluar la presencia de las tres infecciones. El ARN del virus Chikungunya puede detectarse mediante RT-PCR durante los primeros cinco días posteriores al inicio de los síntomas con una sensibilidad y especificidad elevadas. Los anticuerpos IgM anti-chikungunya (detectados mediante ELISA directo) están presentes aproximadamente a los 5 días (rango de 1 a 12 días) tras el inicio de los síntomas y persisten durante varias semanas a tres meses. Los anticuerpos IgG comienzan a aparecer aproximadamente dos semanas después del inicio de los síntomas y persisten durante años.

Tratamiento de la Fiebre de Chikungunya

No existe un tratamiento antiviral específico para la infección aguda por el virus Chikungunya. El tratamiento durante la fase aguda de la enfermedad consiste en medidas de soporte y puede incluir reposo, líquidos y uso de paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor agudo y la fiebre. En general, se deben evitar los glucocorticoides sistémicos y otros medicamentos inmunosupresores en pacientes durante la infección aguda.

Recuerda que en el paciente con probable dengue, la aspirina y otros AINEs no deben utilizarse hasta que el paciente esté afebril ≥ 48 horas y no haya signos sugerentes de dengue grave (dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, hemorragia de la mucosa, derrame pleural o ascitis, letargo, hepatomegalia y aumento del hematocrito con disminución del recuento de plaquetas); esto es importante dado el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con la infección por dengue y debido al riesgo potencial del síndrome de Reye en niños.

Enfermedad Persistente

El manejo de las manifestaciones persistentes o recurrentes, especialmente las articulares, depende de la duración de los síntomas y los hallazgos. El control sintomático con medicamentos antiinflamatorios y analgésicos es apropiado en los meses inmediatamente posteriores a la fase aguda de la enfermedad; la enfermedad más allá de tres meses después del inicio de la infección, puede requerir el uso de un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (FAME), como el metotrexato (MTX).

Enfermedad Subaguda

En pacientes con síntomas articulares que persisten en la fase subaguda (entre un mes y hasta el final del tercer mes después del inicio de la infección) el tratamiento incluye analgesia continua (por ejemplo, acetaminofeno) y AINEs. Se puede proporcionar analgesia adicional mediante el uso de medicamentos para el dolor neuropático (p.e. pregabalina o gabapentina). La fisioterapia también puede ser beneficiosa.

En pacientes resistentes al tratamiento con AINEs que presentan artritis inflamatoria, tendinitis o bursitis, se puede utilizar un ciclo corto de glucocorticoides sistémicos (10 mg. de prednisona por día durante cinco días, reducidos gradualmente durante los próximos 10 días); los pacientes más gravemente afectados pueden requerir dosis más altas (0,5 mg/kg al día). Algunos pacientes requieren hasta uno o dos meses de tratamiento con glucocorticoides.

Enfermedad Crónica

Los pacientes con manifestaciones clínicas (en particular, artritis inflamatoria) que persisten con síntomas tres meses después del inicio de la infección deben ser referidos a un reumatólogo para recibir evaluación y manejo adicional y determinar si el tratamiento con FAME es apropiado. El metotrexato ha sido el FAME más comúnmente utilizado, generalmente utilizando el mismo enfoque que en la artritis reumatoide (AR).

La sulfasalazina también se ha utilizado de manera análoga a pacientes con espondiloartritis periférica (SpA). Por último, las combinaciones de FAME se han usado en algunos pacientes, y los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) han sido efectivos en pacientes con resistencia al tratamiento o contraindicación al MTX.

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