Edema: Revisión de las causas más comunes en tu paciente.
Te presentan al paciente hinchado ¿tu primer impresión?, ¿corazón, riñón, hígado?, aprende a identificar el origen del cuadro entre las principales patologías que le causarán edema al enfermo y ataca al problema de raíz.
Para empezar, el edema es una hinchazón (palpable) que se produce por un volumen de líquido intersticial aumentado, cuando es masiva y generalizada le llamamos anasarca. Las causas son muy variadas: insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico, enfermedad linfática o venosa. Los mecanismos fisiopatológicos también son múltiples:
- Incremento en la presión capilar hidrostática (retención de sodio)
- Insuficiencia u obstrucción venosa
- Vasodilatación arteriolar
- Hipoalbuminemia
- Incremento en la permeabilidad capilar
- Obstrucción linfática
- Incremento en la presión intersticial oncótica
- Consumo de anticonvulsivantes
- Antineoplásicos
- Antiparkinsonianos.
El edema no será notorio hasta que el volumen intersticial haya incrementado 2.5 a 3 L, cantidad casi equivalente al volumen plasmático.
Localización del edema
La localización del edema, junto con los demás signos y síntomas (de cada patología), te ayudarán en la búsqueda del diagnóstico certero. Por ejemplo, los pacientes con disnea como síntoma principal, respiraciones acortadas y ortopnea probablemente padezcan insuficiencia cardiaca izquierda (ICI); si encuentras ascitis quizá sufren de cirrosis; en quienes exista edema periférico (de piernas, tobillos y/o pies) probablemente presenten insuficiencia cardiaca derecha (ICD), enfermedad pericárdica, renal, linfática o venosa. El edema facial también podría estar ocasionado por reacciones alérgicas, triquinosis e hipotiroidismo.
Insuficiencia cardíaca
Los pacientes con insuficiencia cardiaca pueden presentar edema periférico, ascitis y edema de pared abdominal así como disnea, también cirrosis, proteinuria y en casos severos anasarca.
Durante la noche, al estar en decúbito, la gravedad se iguala en todo nuestro cuerpo y el líquido acumulado en el espacio subcutáneo de las piernas se suele reabsorber, al menos en parte. Al despertar, el edema de las piernas ha disminuido o incluso puede que haya desaparecido por completo. El edema afecta por igual a la parte izquierda y derecha del cuerpo, será de aparición vespertina y disminuirá después del reposo nocturno.
Cirrosis
Conforme disminuye la función hepática, menos albúmina es producida por este órgano, lo que resulta en acumulación de agua en las piernas o en el abdomen (ascitis), por el incremento en la presión venosa, este edema es simétrico. La presencia de otros signos de hipertensión portal, como la distensión venosa de la pared abdominal (Caput medusae) y hepatoesplenomegalia es sugestiva de hepatopatía primaria. Recuerda que también la ICD puede producir daño hepático.
Insuficiencia renal
En la insuficiencia renal aguda o crónica encontrarás edema en párpados y piernas, de consistencia blanda. Los hallazgos asociados con retención renal de sodio primaria son: edema pulmonar y quizá edema periférico con una elevada presión venosa yugular. Un EGO anormal con elevación del BUN y concentración de creatinina en plasma te ayudarán a diferenciar falla renal de falla cardiaca.
Síndrome nefrótico
En el síndrome nefrótico se presenta normalmente edema periorbital y después periférico y simétrico (por la baja presión del tejido en esta zona) y algunas veces ascitis. Confirma el diagnóstico buscando proteinuria severa (>3.5 g/día, principalmente albuminuria), hipoalbuminemia, lipiduria e hiperlipidemia. El edema por hipoproteinemia es pálido, de aparición lenta y evolución paulatina, es frecuente verlo en escroto y prepucio, de predominio matutino.
Insuficiencia venosa y/o trombosis
El edema unilateral o de único miembro será el signo pivote aquí. El edema localizado de extremidad superior puede ocurrir por trombosis venosa, ser inducida por catéter o espontánea, el paciente referirá que sus dedos están muy pesados, apretados y los anillos muy apretados. La presencia de cianosis, dolor a la palpación, calor y signo de Homans indican obstrucción venosa.
Síndrome compartimental
El síndrome compartimental presenta ciclos de isquemia-edema, obstrucción del retorno venoso y arterial, y una compresión externa de todas las estructuras que comprometen al área afectada. Éste es uno de tus grandes enemigos en las lesiones traumáticas. El cuadro se presenta con una repentina disminución de la perfusión arterial de las extremidades amenazando la viabilidad del miembro. Se ve agravado por el edema local, lo que genera una disminución de la microcirculación con la consiguiente hipoxia y mayor edema, produciendo un círculo vicioso.
Linfedema
Una de las principales causas de linfedema es la disección del nódulo linfático axilar en pacientes con cáncer de mama o pacientes con melanoma. De cualquier manera, la primer causa a nivel mundial es la filariasis. El edema está limitado a una extremidad (unilateral). Los rasgos característicos de linfedema son: engrosamiento cutáneo y subcutáneo, fibrosis cutánea, piel de naranja, el signo de Stemmer positivo, hinchazón asimétrica, piel lisa y tensa. En este edema no será positivo el signo de Godet (o de Fóvea) y es de una consistencia dura, puede llevar a una deformidad total de la zona afectada.
Edema Idiopático
Los pacientes con edema idiopático presentan una caída en el volumen e hipotensión ortostática, además de que existe edema periférico con una PVC normal o un poco baja.
Este tipo de edema es un signo premenstrual común, sospecha de él en mujeres con niveles normales de albúmina, PVC y ninguna evidencia de enfermedad cardiaca, hepática o renal. Algunas de las pacientes son manejadas con diuréticos, lo que no es necesario ya que puede llevar a la dependencia.
Edema por intoxicación
Entre los más comunes están: AINES, minoxidil, diazoxide, nifedipino, pioglitazona y rosiglitazona. Aquí tendrás que hacer uso de tus dotes como detective y una buena anamnesis para descartarlo. Este edema será simétrico.
Edema periférico
Usualmente será detectado por la presencia del signo de Godet, recuerda que la depresión causada por el dedo del explorador debe durar al menos 5 segundos después de haber aplicado fuerza. Estará localizado principalmente en extremidades inferiores en pacientes ambulatorios y en la zona del sacro en pacientes postrados. Un edema sin signo de Godet puede sugerir hipotiroidismo.
Aunque normalmente se gradúa el edema de 1+ a 4+ (leve a severo), no hay un consenso común de esta escala, aún así, este esquema (del 1 al 4) te ayudará a registrar los cambios en el edema del paciente; también el aumento de peso es una buena medida para monitorizar.
La PVC te echa una mano
La distribución del edema junto con la estimación de la PVC pueden ayudarte en el diagnóstico diferencial de IC, cirrosis, retención primaria renal de sodio y síndrome nefrótico.
| Insuficiencia cardiacaizquierda | Insuficiencia cardiaca derecha | Cirrosis | Enfermedad renal | Sx. nefrótico | Edema idiopático | Insuficiencia venosa | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edema pulmonar | + | - | - | Varía | - | - | - |
| PVC | Varía | Aumenta | Baja o normal | Aumenta | Varía | Baja o normal | Normal |
| Ascitis y/o Edema Pedal | - | + | + | + | + | + | +, edema puede ser asimétrico |
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