Enfermedad Ulcerosa Péptica: Diagnóstico y Tratamiento.
Cuántas veces no recibimos a un paciente que refiere dolor o ardor en epigastrio. No darle la importancia que merece y mandarlo a casa con simple omeprazol y “evitar irritantes”, es la actitud que muchos médicos toman. Ignorando o sin importarles, claro está, las consecuencias de dichas acciones. Continua leyendo para revisar las claves del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica.
Una úlcera es la interrupción de la superficie de la mucosa > 5 mm. que penetra hasta la submucosa. Esta lesión puede presentarse tanto gástrica como duodenal y ambas comparten características en lo que refiere a patogénesis, diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, existen claves que nos ayudan a diferenciarlas y en las que debemos prestar mucha atención durante el interrogatorio y la exploración física. La infección por Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los principales responsables de la enfermedad ulcerosa péptica. Otros factores de riesgo son la EPOC, la enfermedad renal crónica, tabaquismo y la edad avanzada.
Infección por H. pylori
H. pylori es el principal responsable de la enfermedad ulcerosa péptica. Se trata de una bacteria microaerófila gramnegativa localizada, por lo general, en las porciones profundas de la capa protectora de la mucosa gástrica o entre la mucosa y el epitelio gástrico. Tiene forma de “S” y posee múltiples flagelos. En un inicio este microbio habita en el antro, pero con el tiempo, va migrando a los segmentos proximales gástricos. Los principales determinantes de la patogénesis y colonización de H. pylori son la proteína de la membrana externa Hop, la ureasa, la citotoxina vacuolizante Vac A y la isla de patogenicidad cag-PAI.
Esta última, una vez dentro de la célula, activa una serie de eventos celulares como el crecimiento celular y producción de citoquinas. La infección por H. pylori depende de la motilidad de la bacteria y de su habilidad para producir ureasa. Esta enzima genera amoniaco a partir de la urea, con el objetivo de alcalinizar el pH que rodea al microbio. En países en vías de desarrollo, el 80% de la población va a estar infectada a los 20 años de edad. En países industrializados la prevalencia disminuye a 20-50%. Los factores de riesgo para la infección son nacimiento o residencia en un área endémica, hacinamiento, condiciones de vida insalubres, alimentos o agua contaminados y exposición a contenido gástrico de un paciente infectado.
La transmisión ocurre oral-oral u oral-fecal. La infección por H. pylori está casi siempre relacionada a una gastritis crónica (tipo B) activa; sin embargo, sólo un 10 a 15% desarrolla ulceración. La gravedad de la infección depende de factores tanto de la bacteria como del huésped.
Factores de H. pylori
La isla de patogenicidad cag-PAI, codifica los factores de virulencia Cag A y pic B. A ellos contribuye Vac A. Son estos factores los que causan el daño a la mucosa. Puede que H. pylori inhiba de manera directa la actividad de la bomba H+/K+-ATPasa de la célula parietal mediante un mecanismo dependiente de Cag A. De ahí que se observe una disminución en la producción de ácido gástrico durante la infección aguda. Además, el microbio produce factores quimiotácticos para neutrófilos y monocitos, además de proteasas y fosfolipasas que degradan el complejo de glicoproteínas del gel mucoso. Por otro lado, H. pylori expresa adhesinas que facilitan la unión de la bacteria a las células epiteliales gástricas.
Factores del Huésped
La respuesta inflamatoria del huésped se caracteriza por el reclutamiento de neutrófilos, linfocitos T y B, macrófagos y plasmocitos. H. pylori se une a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II de las células epiteliales gástricas, ocasionando su apoptosis. Las cepas de esta bacteria que expresan Cag A activan la producción de citoquinas, tales como la interleucina I (IL1), IL2, IL6, IL8, factor de necrosis tumoral (TNF) alfa e interferón gamma. Además existe una respuesta humoral sistémica y mucosa causante de un mayor daño celular epitelial. La presencia de gastritis antral se asocia a la formación de una úlcera duodenal, mientras que la gastritis del cuerpo gástrico predispone a la formación de úlcera gástrica, atrofia y carcinoma gástrico.
AINEs
Los pacientes que acudan a consulta por enfermedad ulcerosa péptica relacionada al consumo de AINEs van a referir principalmente náusea y dispepsia (50-60%). Un 15-30% ya van tener una complicación importante, como lo es una úlcera péptica documentada por endoscopía y un 1.5% van a presentar sangrado o perforación. Cabe resaltar que hasta un 80% de los pacientes con complicaciones importantes relacionadas a la ingesta de AINEs no presentará síntomas previos de dispepsia. Incluso 75 mg al día de aspirina pueden ocasionar dichas complicaciones. La infección por H. pylori aumenta el riesgo de sangrado de tubo digestivo en pacientes que consumen aspirina a dosis bajas.
Los AINES inhiben la síntesis de prostaglandinas mediante bloqueo inespecífico de la ciclooxigenasa (COX), obstaculizando la reparación y protección de la mucosa. Dichos fármacos provocan adherencia de neutrófilos a la microcirculación gástrica, lo que contribuye de manera esencial al inicio del daño tisular. La lesión también puede ocurrir con AINEs tópicos. La aspirina y muchos AINEs son ácidos débiles que se mantienen en un estado lipofílico no ionizado cuando se encuentran en un ambiente ácido como el del estómago. Por tanto, migran a través de la membrana de las células epiteliales, ocasionando daño celular una vez atrapados dentro al encontrarse en un estado ionizado.
Las preparaciones con recubrimiento entérico o de liberación prolongada también están asociadas a daño ulcerativo de la mucosa, por lo que su prescripción no va a prevenir que tu paciente corra el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (celecoxib, etoricoxib, etc) no causan daño a la mucosa gástrica; sin embargo, están relacionados a un aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares.
Toma también en cuenta que…
El tabaquismo predispone a la enfermedad ulcerosa péptica al disminuir la tasa de recuperación de la mucosa y la respuesta al tratamiento. Además, aumenta las complicaciones relacionadas a úlceras, tales como la perforación. De igual manera, existen ciertos padecimientos crónicos que debes tomar en cuenta en el diagnóstico etiopatológico de la enfermedad ulcerosa péptica, tales como:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Enfermedad renal crónica
- Cirrosis
- Nefrolitiasis
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina
- Mastocitosis sistémica
Úlceras Duodenales vs. Gástricas
Ocurren en > 95% de los casos en la primera porción del duodeno y 90% de estas se encuentran a 3 cm del píloro. Por lo general su diámetro es menor a 1 cm y están claramente delimitadas. En ocasiones llegan a penetrar hasta la muscular propia y en la base se observa necrosis eosinofílica con fibrosis circundante. Rara vez las úlceras duodenales (UD) se malignizan. Como ya lo mencionamos, H. pylori y los AINEs son los principales causantes. En este tipo de lesiones, la secreción basal y nocturna de ácido gástrico se encuentra por lo general aumentada y la de bicarbonato disminuida.
A diferencia de las duodenales, las úlceras gástricas (UG) si pueden malignizarse. Las benignas por lo general se localizan distal a la unión entre el antro y la mucosa secretora y son muy raras en el fondo. Además de que, en caso de estar asociadas a H. pylori, también se relacionan a gastritis antral. En cambio, en las relacionadas a AINEs puede haber gastropatía química, caracterizada por hiperplasia foveolar, edema de la lámina propia y regeneración epitelial en ausencia de H. pylori. Al igual que las úlceras duodenales, las gástricas también tienen como principales factores de riesgo la infección por H. pylori y consumo de AINEs. A diferencia de las duodenales, la secreción basal y nocturna de ácido gástrico suele ser normal o incluso estar disminuida.
| Úlcera Gástrica | Ubicación | Secreción de ácido gástrico |
|---|---|---|
| Tipo I | Cuerpo | Baja |
| Tipo II | Antro | Baja a normal |
| Tipo III | A 3 cm. del píloro | Normal a alta |
| Tipo IV | Cardias | Baja |
Así se presenta tu paciente con enfermedad ulcerosa péptica
El paciente acude a consulta por dolor abdominal. Sin embargo, hasta un 10% de quienes padezcan enfermedad ácido péptica por AINEs, pueden presentarse con alguna complicación (sangrado, perforación, obstrucción, etc.) sin síntomas que le precedan. De ahí la importancia de atender correctamente a todos tus pacientes que lleguen por una “simple gastritis”. El malestar lo describen como dolor quemante o sensación de ardor en el abdomen o “boca” del estómago, en pocas palabras dispepsia. En las úlceras duodenales, la dispepsia se presentará 90 minutos a 3 horas postprandial y mejora a la ingesta de antiácidos o comida.
Además, el dolor tiende a despertar al paciente (entre medianoche y las 3 AM) en 2/3 de los casos debido a la hipersecreción basal y nocturna elevada. En las úlceras gástricas, el dolor inicia a la ingesta de los alimentos y se acompaña de náusea y/o pérdida de peso.
Datos de Alarma
Considera como dato de alarma la dispepsia que se vuelve constante, no mejora a la ingesta de alimentos o antiácidos o que se irradia hacia dorsal, puede ser indicativa de una úlcera penetrante (hacia el páncreas). Por otro lado, el dolor abdominal generalizado, grave y de inicio súbito debe hacerte pensar en una perforación intestinal. Deberás descartar una obstrucción gástrica si el dolor aumenta con las comidas y se acompaña de náusea y vómito de contenido no digerido. El vómito en posos de café o melena sugieren sangrado de tubo digestivo alto. Estos datos de alarma son manifestaciones de las principales complicaciones, siendo la más común el sangrado. Se presenta en 15% de los pacientes, en su mayoría > 60 años. Hasta un 20% de estos casos se presentan sin sintomatología previa.
El riesgo de sangrado de las úlceras pépticas se puede establecer mediante la clasificación endoscópica de Forrest. Se consideran lesiones de alto riesgo las grado Ia a IIb y está indicado el tratamiento endoscópico en todas ellas. Las lesiones IIc a III son de bajo riesgo y no está inicado el tratamiento endoscópico, con alta hospitalaria precoz y tratamiento con IBPs por VO.
| Sangrado | Clasificación | Hallazgo Endoscópico | Tasa de Recidiva |
|---|---|---|---|
| Hemorragia activa | Ia Ib | Hemorragia en chorro. Hemorragia en babeo o rezumante. | 55% 50% |
| Hemorragia reciente | IIa IIb IIc | Vaso visible no sangrante. Coágulo adherido. Úlcera cubierta de fibrina con puntos rojos. | 43% 22% 7% |
| Ausencia de signos de sangrado | III | Ausencia de signos de sangrado. Úlcera cubierta totalmente por fibrina. | 2% |
La perforación es la segunda complicación más común y de igual manera ocurre más frecuentemente en adultos mayores. La penetración es una forma de perforación en la que la úlcera se va abriendo paso hacia un órgano adyacente. Las úlceras duodenales tienden a penetrar hacia el páncreas ocasionando una pancreatitis, mientras que las gástricas lo hacen hacia el lóbulo hepático izquierdo. Por último, puede haber obstrucción parcial, secundaria a edema de la región peripilórica. La sensación de saciedad temprana, náusea, vómito, aumento del dolor durante el postprandio y la pérdida de peso te pueden orientar hacia dicha complicación. La dispepsia funcional o esencial también se presenta con la misma sintomatología en ausencia de úlcera.
Estudios que serán de utilidad
La detección de una úlcera requiere de evaluación radiográfica y/o endoscópica. Sin embargo, un gran porcentaje de los pacientes con síntomas de enfermedad ulcerosa péptica tendrán dispepsia esencial (o funcional). Por tanto, antes de solicitar un estudio baritado o una endoscopía, realiza pruebas para detectar H. pylori en pacientes sanos y menores de 45 años e inicia antibioticoterapia. La endoscopía es el estudio de mayor sensibilidad y especificidad para el tubo digestivo alto. Además permite visualizar directamente la mucosa, detectar las lesiones y realizar una biopsia para descartar malignidad y/o H. pylori. Es particularmente útil en la identificación de lesiones muy pequeñas como para detectarlas mediante estudio radiográfico, para la evaluación histopatológica o para determinar si la úlcera es la fuente de sangrado.
| Prueba | Sensibilidad/Especificidad en % | Consideraciones |
|---|---|---|
| Prueba rápida de ureasa | 80-95/95-100 | Simple, falsos negativos con uso reciente de IBPs, antibióticos o compuestos de bismuto. |
| Histología | 80-90/>95 | Requiere del patólogo; provee información histológica |
| Serología | >80/>90 | Económico; poco útil para primer seguimiento |
| Prueba de aliento con urea marcada | >90/>90 | Rápida, útil para primer seguimiento, falsos negativos con tratamiento reciente |
| Antígenos en heces | >90/>90 | Económico, rápido |
Una úlcera benigna, por lo general, aparecerá como un cráter discreto con doblez de la mucosa en los márgenes. Las que sean mayores a 3 cm o asocien una masa tienden a ser malignas con mayor frecuencia. Hasta 8% de las úlceras gástricas que aparentan ser benignas por radiografía, son malignas a la endoscopia o cirugía. Por ello, toda úlcera gástrica es sugestiva de malignidad hasta no demostrar lo contrario.
Tratamiento de la Enfermedad Ulcerosa Péptica
El objetivo principal del tratamiento en la enfermedad ulcerosa péptica es la erradicación de H. pylori, así como la prevención o tratamiento de la enfermedad causada por AINEs. Si ya se tienen diagnosticada una úlcera, sea gástrica o duodenal, lo primero es determinar si es causada por el microbio o por fármacos. Si se sospecha o se aísla H. pylori, se recomienda una terapia triple con claritromicina más amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones c. 12 hrs. por 14 días. En pacientes alérgicos a las penicilinas la amoxicilina puede ser sustituida por metronidazol. Se recomienda la detección y erradicación de H. pylori en pacientes que van a estar usando AINEs (incluyendo dosis bajas de aspirina) de manera crónica, especialmente si hay antecedente de enfermedad ulcerosa péptica.
| Fármacos | Dosis | Consideraciones |
|---|---|---|
| 1. Subsalicilato de bismuto más | 2 tabs. c. 6 hrs. | Puede causar heces negras, estreñimiento u oscurecimiento de la lengua |
| Metronidazol más | 250 mg. c. 6 hrs. | |
| Tetraciclina | 500 mg. c. 6 hrs. | Puede ocasionar rash y rara vez hepatotoxicidad y anafilaxia |
| 2. Citrato de bismuto ranitidina | 400 mg. c. 12 hrs. | |
| Tetraciclina más | 500 mg. c. 12 hrs. | Puede ocasionar rash y rara vez hepatotoxicidad y anafilaxia |
| Claritromicina o metronidazol | 500 mg. c. 12 hrs. | No usar claritromicina si existe resistencia >15-20% |
| 3. Omeprazol (lansoprazol) más | 20 mg. (30 mg.) c. 12 hrs. | Ingesta previa al alimento p. mayor eficacia. Cuidar uso de clopidogrel por CP450 |
| Claritromicina más | 250 o 500 mg. c. 12 hrs. | No usar claritromicina si existe resistencia >15-20% |
| Metronidazol ó | 500 mg. c. 12 hrs. | |
| Amoxicilina | 1 gr. c. 12 hrs. | Puede ocasionar diarrea, náusea, vómito, rash o pseudocolitis membranosa (1-2%) |
Las pruebas de elección para documentar la erradicación de la bacteria son los antígenos en heces o prueba de aliento con urea marcada. Antes de realizarlas, el paciente deberá haber suspendido el uso de supresores de la secreción ácida al menos 15 días antes. La erradicación reduce la recurrencia de úlcera a menos del 10-20%. Si la terapia triple falla probablemente se deba a resistencia bacteriana y se usa entonces una terapia cuádruple. La cual consta de metronidazol más tetraciclina (500 mg. c. 6 hrs.), omeprazol (20 mg. c. 24 hrs.) y subsalicilato de bismuto (2 tabs. c. 6 hrs.), también por 14 días.
En las úlceras por AINEs, el tratamiento se deberá enfocar a curar la úlcera activa y prevenir futuras lesiones futuras. El primer paso es suspender el agente lesivo. Si esto no es posible, indica un inhibidor de bomba de protones. En muchas ocasiones el paciente no podrá suspender el AINE por enfermedad crónica subyacente. Solamente los inhibidores de bomba pueden curar las úlceras gástricas o duodenales, independientemente de si se suspende el AINE o no. La prevención primaria de la úlcera por AINEs se puede lograr con misoprostol o un inhibidor de bomba de protones.
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