La demencia tiene un impacto físico, psicológico, social y económico en los cuidadores, las familias y la sociedad y se estima que en la actualidad 35.6 millones de personas viven con esta enfermedad a a nivel mundial. Revisamos brevemente lo que debes saber sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy.

La enfermedad de Alzheimer ya es la cuarta causa de muerte más frecuente en Estados Unidos. La prevalencia aumenta con la edad con aproximadamente el 10 a 15% de los adultos mayores por arriba de los 65 años y 15 a 30% de los mayores de 80 años padeciendo esta demencia. A pesar de ello muchos fallecen secundario a otras causas. Los principales factores de riesgo son la edad, antecedentes familiares, en especial de enfermedad temprana, así como el síndrome de Down.

Etiopatogenia

La etiología de la enfermedad de Alzheimer se desconoce, aunque se ha ligado a alteraciones en los cromosomas 21, 14 y 19. En la autopsia se describe como colecciones focales de procesos neuríticos tortuosos y dilatados alrededor de un núcleo central de proteína β amiloide. Otra característica son los entramados neurofibrilares, agrupaciones de neurofilamentos en el citoplasma de las neuronas. Son representativos de degeneración neuronal y forman parte de los hallazgos patognomónicos de este padecimiento.

Claves para el Diagnóstico

Esta demencia inicia de manera insidiosa pero tiende a progresar de manera continua. El lapso de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el fallecimiento del paciente es de 5 a 10 años. Se clasifica en diversas etapas conforme va avanzando. En las etapas tempranas el paciente tiene leve dificultad para recordar o aprender nuevas cosas, disminuye su desempeño en el trabajo, le es difícil concentrarse, inician cambios en la personalidad y tiene una capacidad de juicio disminuida.

En las etapas intermedias de la enfermedad la memoria tiene un declive progresivo importante. Los pacientes pueden estar conscientes de su padecimiento, aunque con negación del mismo. Las alteraciones visuoespaciales son comunes, por lo que se pierden en lugares anteriormente familiares y tienen dificultad para recordar las direcciones. Además, realizan la misma pregunta una y otra vez. En etapas tardías de la enfermedad de Alzheimer el paciente requiere de ayuda para las actividades de su vida diaria. Los pacientes tienen dificultad para recordar los nombres de amigos y familiares o aspectos fundamentales de su vida. El delirio de persecución o alucinaciones son comunes en esta etapa.

La enfermedad avanzada se caracteriza por debilitamiento físico y dependencia absoluta, puede existir incontinencia vesical o fecal; el paciente llega a olvidar hasta su propio nombre. El fallecimiento por lo general es secundario a infección u otras complicaciones del debilitamiento físico. El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es esencialmente clínico. Ayúdate de la hoja de valoración clínica de demencia en la evaluación de tu paciente. Además, puedes solicitar una TAC de cráneo o RM donde esperarías encontrar atrofia cortical difusa con agrandamiento de los ventrículos.

Criterios diagnósticos según DSM-IV

Los criterios diagnósticos para enfermedad de Alzheimer refieren que deben cumplirse los criterios de un trastorno neurocognitivo mayor o leve. Además, el paciente debe presentar un inicio insidioso y una progresión gradual del trastorno en uno o más dominios cognitivos; en el trastorno neurocognitivo mayor tienen que estar afectados por lo menos dos dominios. Por otro lado, se deben cumplir los criterios de la enfermedad de Alzheimer probable o posible, como sigue:

Para el trastorno neurocognitivo mayor

Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si aparece algo de lo siguiente; en caso contrario, debe diagnosticarse la enfermedad de Alzheimer posible. Primero, debe haber evidencias de una mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer en los antecedentes familiares o en pruebas genéticas. Además, debes recabar pruebas claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo menos de otro dominio cognitivo; basado en una anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas seriadas.

Aunado esto, debes encontrar un declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas. Por otro lado, no debe haber evidencias de una etiología mixta, es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica, mental o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognitivo.

Para un trastorno neurocognitivo leve

Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si se detecta una evidencia de mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares. Por otro lado, se diagnostica la enfermedad de Alzheimer posible si no se detecta ninguna evidencia de mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares. Deben existir además evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje, así como declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas.

Al igual que para el trastorno neurocognitivo mayor, no deben haber evidencias de una etiología mixta, es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognitivo. Además, la alteración no se debe poder explicar mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia o algún otro trastorno mental, neurológico o sistémico.

Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer

Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado tener un efecto significativo en el desempeño cognitivo. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen un déficit en la síntesis de acetilcolina y con ello una función cortical colinérgica deteriorada. Por ello, los inhibidores de la colinesterasa son los fármacos de primera elección y sólo deben usarse en la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy. Debido a los niveles disminuidos de acetilcolina queda contraindicado el uso de anticolinérgicos. Las opciones farmacológicas incluyen al donepezilo, rivastigmina y galantamina.

Puedes indicar vitamina E; existe un estudio donde dosis grandes de vitamina E (2000 IU por día) disminuyeron el progreso de la enfermedad y ayudaron a preservar la función en pacientes con enfermedad moderada. Otros suplementos alimenticios como el ginkgo y la lecitina no han probado tener un beneficio.

Fármaco	Dosis	Mecanismo de acción	Efectos adversos
Donepezilo	10 mg. c. 24 hrs.	Acción central, inhibidor de la acetilcolinesterasa no competitivo y reversible.	Náusea, diarrea, cefalea, insomnio, agitación, mareo, vómito.
Galantamina	8 mg. c. 12 hrs. o 16 mg. c. 24 hrs. en la presentación de liberación prolongada	Inhibidor de la acetilcolinesterasa no competitivo y reversible, actúa también en receptores de acetilcolina nicotínicos.	Náusea, diarrea, cefalea, arritmias cardíacas, confusión, mareo, vómito.
Rivastigmina	6 mg. c. 12 hrs. o 9.5 mg. en parche de 24 hrs.	Inhibidor de la acetilcolinesterasa reversible con acción principal en la acetilcolinesterasa G1.	Náusea, diarrea, cefalea, arritmias cardíacas, confusión, mareo, vómito, pérdida de peso, anorexia.

Demencia con Cuerpos de Lewy

Esta enfermedad tiene características tanto de la enfermedad de Alzheimer como de la enfermedad de Parkinson; sin embargo, la progresión no es tan rápida como en la de Alzheimer. En un inicio predominan las alucinaciones visuales. Otros síntomas incluyen síntomas extrapiramidales y un estado de conciencia fluctuante. Los pacientes son sensibles a los efectos adversos de los agentes neurolépticos, los cuales exacerban los síntomas. El tratamiento es similar a la enfermedad de Alzheimer, mediante neurolépticos para las alucinaciones y manifestaciones psicóticas. La selegilina puede enlentecer la progresión de la enfermedad.

Referencias Bibliográficas

Mckhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):263-9.

Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5: Trastornos neurocognitivos mayores y leves: Enfermedad de Alzheimer. Editorial Médica Panamericana. España (2014).

Bradford T. Winslow, MD., Mary K Onysko. et. al. Treatment of Alzheimer Disease. Am Fam Physician. 2011;83(12):1403-1412.

Peter V. Rabins, M.D., M.P.H. Barry W. Rovner, M.D. Teresa Rummans, M.D. Lon S. Schneider, M.D. Pierre N. Tariot, M.D. Guideline Watch: Practice Guideline for the treatment of patients with Alzheimer’s Disease and other Dementias. The American Psychiatric Association. 2014.