Esguince de Tobillo: Abordaje y Manejo en Urgencias.

Esguince de Tobillo

El esguince de tobillo uno de los principales motivos de consulta en traumatología y urgencias. Aprende a abordar y tratar este padecimiento así como las indicaciones para tu paciente en su rehabilitación.

Sin duda, nadie está exento de sufrir un esguince de tobillo, pues se presenta al realizar actividades cotidianas o deporte. Lo primordial al tratarlo es diferenciar el grado de lesión que presenta tu paciente, pues de ésto dependerá el manejo (hasta los días de incapacidad que darás).

Lo primero que debes investigar en tu historia clínica es el mecanismo de la lesión, ya que éste nos ayudará a definir mejor el ligamento lesionado (laterales, mediales o de la sindesmosis). Pregunta qué actividad estaba realizando cuando se lesionó, hace cuánto tiempo, si continuó realizando la actividad a pesar del dolor, o si fue incapacitante. No olvides preguntar también si tiene otras enfermedades de base que intervengan en la recuperación.

Exploración del Esguince de Tobillo

Durante la exploración, observa si hay aumento de volumen del tobillo afectado y hasta qué altura se presenta, si existen deformidades o si hay equimosis; palpa la lesión y define hasta dónde se presenta el dolor; también es importante pedirle al paciente que movilice la extremidad en todas las direcciones: arriba, abajo, medial, lateral, circunducción; observa cuales movimientos puede realizar para darte una idea del ligamento lesionado.

Clasificación del Esguince de Tobillo

Ahora que ya tienes todos los datos que necesitas, clasifica el esguince para saber qué manejo es el más adecuado:

  • 1º grado: la inflamación es leve y existe sensibilidad en la zona. El ligamento afectado solamente se elonga pero no se rompe. No hay inestabilidad de la articulación y tu paciente puede deambular por sí mismo con dolor mínimo durante la exploración.
  • 2º grado: el ligamento lesionado tiene una rotura parcial. El dolor es moderado, encontrarás también hinchazón, equimosis y sensibilidad. Durante la exploración la articulación será inestable y los movimientos estarán restringidos. Además, al deambular existirá dolor moderado.
  • 3º grado: aquí el ligamento está completamente roto. El dolor es intenso; la hinchazón,  sensibilidad y equimosis son más marcadas. Existirá pérdida significativa de la función articular y del movimiento, por lo que tu paciente no podrá sostener su peso ni deambular por sí mismo.

Cuándo solicitar la radiografía

Las radiografías simples suelen ayudarte cuando sospechas fractura. Para saber cuando pedirlas, hay que aplicar las reglas de Ottawa.

Radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar y alguna de las siguientes condiciones:Radiografía de pie si existe dolor en medio pie y alguna de las siguientes condiciones:
Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral.Dolor a la palpación de la base del 5 metatarsiano.
Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior del maléolo medial.Dolor a la palpación del hueso navicular.
Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.
Reglas de Ottawa para el uso de radiografías en el esguince de tobillo.

Manejo Inicial del Esguince de Tobillo

Para el manejo del dolor puedes administrar paracetamol 500 mg vía oral cada 6 horas en los 2 primeros días, y después cada 8 horas por los 3 días siguientes. Los esguinces de 1º grado no requieren inmovilizar articulación, basta con el puro vendaje por algunos días. Los de 2º grado necesitan vendaje y férula para tobillo por un par de semanas, pero que no interfieran con los movimientos de rehabilitación.

En los de 3º grado puedes indicar una férula de yeso por un período corto de tiempo (10 días), ya que la retires inicia los ejercicios. No utilices calor local o masajes directos durante la fase aguda.

Indicaciones para el Paciente: RICE

Lo más importante al inicio es evitar que la inflamación y la hinchazón continúen avanzando, por lo que debes indicar el manejo “RICE” en los primeros 2 o 3 días.

  • , se logra cuando limitas la carga, así que indícale al paciente el uso de muletas hasta que tenga marcha normal.
  • Crioterapia con hielo o sumergiendo la extremidad en agua fría durante 15-20 minutos cada 2 o 3 horas, en las primeras 48 horas o hasta que mejore la hinchazón.
  • Los puntos 1, 2 y 4 deberán ser realizados en el hogar, por lo que la compresión con vendaje es la medida que podrás realizar en la consulta. Si el edema es muy importante o continua evolucionando, usa vendaje tipo Jones e instruye al familiar para que aprenda cómo realizar el cambio de la venda cuando sea necesario.
  • La elevación de la extremidad por encima del nivel del corazón (en decúbito, evidentemente) también ayudará a disminuir la hinchazón.

Seguimiento

Una vez que desaparezca el dolor agudo y la hinchazón, el paciente puede iniciar con diversos ejercicios de rehabilitación: flexión plantar, dorsiflexión, inversión, eversión y movimientos circulares del pie. Pídele que ruede una botella, que apoye parcialmente la extremidad, que arrugue una toalla con los dedos, que dibuje en el aire las letras del alfabeto con su primer ortejo; lo importante es iniciar con estos ejercicios lo más temprano posible. La intensidad aumentará conforme el paciente tolere.

Una vez que pueda realizarlos, continúa con ejercicios de fortalecimiento a contrarresistencia ayudándose de vendas elásticas. Recuerda que el esguince de tobillo es relativamente sencillo de manejar en sus primeras fases, pero si te topas con una lesión más grave o incluso fractura, no dudes en llamar al especialista (aunque sean las 3 de la mañana) ya que probablemente se necesite manejo quirúrgico casi de inmediato.

Referencias Bibliográficas

Bibiano Guillen Carlos (2014). Manual de urgencias. Grupo Saned: Madrid, España.

Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417.

Maughan Karen L. (2015). Ankle sprain. En Post TW (Ed). UpToDate, Waltham, MA.

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