La hipertensión pulmonar es una enfermedad caracterizada por una presión arterial pulmonar elevada (presión arterial pulmonar media ≥20 mmHg en reposo con una resistencia vascular pulmonar ≥3 unidades de Wood). En esta breve revisión nos enfocaremos únicamente al diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar idiopática.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica a los pacientes con hipertensión pulmonar en cinco grupos según su etiología:

Grupo 1 – Hipertensión pulmonar arterial.
Grupo 2 – Por enfermedad cardíaca izquierda.
Grupo 3 – Debido a enfermedad pulmonar crónica y / o hipoxemia.
Grupo 4 – Secundaria a obstrucciones de la arteria pulmonar.
Grupo 5 – Por mecanismos multifactoriales poco claros.

El término hipertensión pulmonar arterial se usa para describir a aquellos incluidos en el grupo 1, mientras que el término hipertensión pulmonar se usa cuando se describen los cinco grupos. El grupo 1, a su vez, se divide en hipertensión pulmonar idiopática, hereditaria, por fármacos y toxinas y la asociada a: enfermedades del tejido conjuntivo, infección por VIH, hipertensión portal, enfermedad cardíaca congénita, esquistosomiasis y anemia hemolítica crónica.

La hipertensión pulmonar idiopática y la hereditaria son raras en la población general y se estima que existen 5 a 15 casos por millón de adultos, siendo la esquistosomiasis la causa más común en todo el mundo. La hipertensión pulmonar arterial afecta a adultos jóvenes y, aunque ocurre en ambos sexos, las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia. Además, generalmente se encuentran más sintomáticas que los hombres.

Etiopatogenia

La hipertensión pulmonar arterial es una vasculopatía proliferativa de las arteriolas musculares pulmonares pequeñas (<50 micrones). Se caracteriza por vasoconstricción, hiperplasia, hipertrofia, fibrosis y trombosis que afecta a las tres capas de la pared vascular (íntima, media, adventicia). Los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática y variantes hereditarias pueden tener una predisposición genética a la hipertensión pulmonar arterial. Ello aunado a mecanismos adicionales que incluyen mediadores vasoactivos, disfunción del canal de potasio y respuesta anormal al estrógeno.

Así se presenta tu paciente

Debe sospecharse hipertensión pulmonar en pacientes con disnea progresiva o disnea inexplicable, fatiga o síncope. La mayoría de los pacientes se presentan ambulatorios con síntomas subagudos o crónicos. Aquellos con riesgo conocido de hipertensión arterial acuden a la atención médica para evaluaciones de detección; solo algunos pacientes tienen una presentación aguda, en particular los hospitalizados. En todos los casos, se debe realizar una historia clínica detallada que evalúe la naturaleza de la disnea.

Los pacientes deben ser interrogados específicamente acerca de toxicomanías, uso de píldoras para la dieta o toxinas conocidas que aumentan el riesgo de hipertensión arterial (por ejemplo, supresores del apetito, aceite de colza, benfluorex, cocaína, algunos inhibidores de la tirosina quinasa), tabaquismo, su ocupación o pasatiempos. De igual manera, se debe indagar en los antecedentes familiares de hipertensión arterial o muerte prematura, y de cardiopatía congénita.

También se debe interrogar sobre la presencia de síntomas compatibles con un diagnóstico conocido de enfermedades del tejido conectivo, factores de riesgo para el VIH o enfermedad hepática, y antecedente de viajes a regiones endémicas de la esquistosomiasis. Se debe determinar la presencia o ausencia de enfermedad pulmonar o cardíaca crónica, tromboembolismo previo, apnea obstructiva del sueño, trastornos de la tiroides, enfermedad renal crónica o trastornos metabólicos.

Estudios que serán de utilidad

En el electrocardiograma se deben buscar detenidamente signos de hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho, al igual que los estudios de imagen para detectar signos sutiles de enfermedad pulmonar intersticial o crónica, anomalías del desarrollo e hipertensión pulmonar.

Ecocardiografía

Una vez que se sospecha de hipertensión arterial, la prueba inicial de elección es la ecocardiografía transtorácica, que determina la secuencia de las pruebas posteriores y evalúa lo siguiente:

La probabilidad de hipertensión pulmonar usando la velocidad del chorro de regurgitación tricuspídea (TRV). Este parámetro también se puede usar para estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar (ePASP).
La evaluación del tamaño de l ventrículo derecho, el espesor de la pared y la función.
La posible contribución de cardiopatía izquierda a la hipertensión pulmonar.

En general, los expertos usan una combinación de TRV y ePASP junto con los hallazgos ecocardiográficos que sugieren hipertrofia / sobrecarga del ventrículo derecho cuando se evalúa la probabilidad de hipertensión pulmonar. Se establece el diagnóstico de hipertensión pulmonar ecocardiograficamente cuando el TRV es ≥ 2.8 ms-1, el ePASP excede los 35 mmHg en adultos jóvenes o 40 mmHg en mayores; y/o cuando el tamaño del ventrículo derecho, el grosor de la pared y la función son anormales, entendiendo que la ausencia de estos hallazgos no descarta el diagnóstico.

Actualmente, las guías de la ESC recomiendan el uso del TRV máximo, junto con los hallazgos ecocardiográficos de hipertensión arterial, en lugar de la ePASP para estimar la probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar. Independientemente de si se utiliza el TRV o el ePASP, estos valores siempre deben interpretarse junto con la clínica y los signos de disfunción del ventrículo derecho para tomar la decisión de continuar con las pruebas adicionales.

Diagnóstico de Hipertensión Pulmonar Idiopática

El diagnóstico de hipertensión pulmonar arterial requiere un valor de la presión arterial pulmonar media ≥20 mmHg en reposo y una resistencia vascular pulmonar (PVR) ≥3 unidades de Wood. También se deben cumplir varios criterios adicionales para excluir las categorías restantes de hipertensión pulmonar:

Presión capilar pulmonar media ≤15 mmHg (para excluir hipertensión pulmonar debido a enfermedad cardíaca izquierda (grupo 2).
Enfermedad pulmonar crónica y otras causas de hipoxemia son leves o están ausentes, para excluir al grupo 3.
La enfermedad tromboembólica venosa y las obstrucciones de la arteria pulmonar están ausentes, para excluir al grupo 4.
Ausencia de ciertos trastornos, incluidos los sistémicos (sarcoidosis, insuficiencia renal crónica), trastornos hematológicos (enfermedades mieloproliferativas y anemias hemolíticas crónicas) y metabólicos (enfermedad por almacenamiento de glucógeno). El propósito es excluir al grupo 5.

En general, la mayoría de las pruebas se realizan durante la evaluación inicial, pero se deben solicitar estudios adicionales para los diagnósticos que se hayan omitido. Este paso es crítico para aquellos con sospecha de hipertensión pulmonar idiopática. Esta última y la hereditaria son clínicamente indistinguibles. Si bien la idiopática no tiene una causa detectable, la hereditaria se asocia a defectos genéticos hereditarios.

Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar Idiopática

El tratamiento primario se refiere al tratamiento que se dirige a la causa subyacente y está justificado en casi todos los pacientes hipertensión arterial. La gravedad de la enfermedad debe reevaluarse después del tratamiento primario, para determinar si está indicado un tratamiento avanzado. Para los pacientes con retención de líquidos debido a hipertensión pulmonar, se recomiendan diuréticos. La anticoagulación se administra caso por caso en la hipertensión pulmonar arterial, estando indicada de manera general únicamente en el grupo 4 de hipertensión pulmonar.

El oxígeno suplementario está indicado únicamente si existe disnea en reposo, durante el ejercicio o hipoxemia nocturna; está indicada de manera general en el grupo 3 de hipertensión pulmonar. El tratamiento específico de la hipertensión pulmonar idiopática no debe administrarse hasta que se haya establecido el diagnóstico mediante cateterismo cardíaco derecho y se haya realizado una evaluación exhaustiva sobre la etiología.

Además, la mayoría de los pacientes con hipertensión pulmonar arterial (grupo 1), en particular, aquellos con enfermedad idiopática, hereditaria y la inducida por fármacos, deben someterse también a pruebas de vasorreactividad durante el cateterismo, lo que facilita la selección del fármaco.

Calcioantagonistas

Para los pacientes que tienen una prueba de vasorreactividad positiva, se recomiendan bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos o diltiazem, antes del inicio del tratamiento con agonistas de la prostaciclina, antagonistas de los receptores de endotelina o monofosfato de guanosina de óxido nítrico ( cGMP). Los pacientes que responden a este tratamiento deben ser reevaluados después de tres a seis meses.

Otros agentes en el tratamiento de la hipertensión pulmonar idiopática

Para los pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática que tienen una prueba de vasorreactividad negativa o fracasan en el tratamiento con calcioantagonistas, se recomienda el tratamiento específico con un fármaco distinto. El fármaco de elección depende de la gravedad funcional de la enfermedad. Los pacientes con clase funcional I de la OMS no requieren tratamiento, pero se debe monitorizar la progresión de la enfermedad y tratar las causas asociadas de la hipertensión pulmonar. Para los pacientes en clase funcional II o III de la OMS, se prefieren los fármacos orales en lugar de los prostanoides intravenosos.

Clase Funcional de la OMS	Características
I	El enfermo no tiene limitación de la actividad física especialmente por disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.
II	El enfermo presenta una limitación leve de la actividad física: no tiene síntomas en reposo, pero la actividad física normal provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.
III	El enfermo presenta una moderada limitación de la actividad física: no tiene síntomas en reposo, pero la mínima actividad física provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.
IV	El enfermo es incapaz de desarrollar cualquier actividad física y puede presentar signos de insuficiencia cardíaca derecha en reposo. La disnea y la fatiga pueden estar presentes en reposo y aumentan con cualquier esfuerzo.

Dentro de este grupo se incluyen a los antagonistas del receptor de endotelina oral (ambrisentan, bosentan o macitentan), inhibidores de la fosfodiesterasa oral (sildenafil o tadalafil), estimulante oral de la guanilato ciclasa (riociguat) y agonistas de la vía de la prostaciclina (selexipag). Entre estas opciones, son de elección el ambrisentan más tadalafil en lugar de otras combinaciones o monoterapia. Para los pacientes en clase funcional III, que tienen una progresión rápida u otros marcadores de mal pronóstico clínico, algunos expertos administran selexipag oral, epoprostenol intravenoso, iloprost inhalado, treprostinil intravenoso o treprostinil subcutáneo.

Para los pacientes en clase funcional IV de la OMS, se recomienda epoprostenol intravenoso, en lugar de cualquier fármaco alternativo. En pacientes con enfermedad refractaria, la terapia de combinación con un segundo, y rara vez tercer, agente de una clase diferente es apropiada, con la excepción de la combinación de inhibidores de la PDE5 y estimulantes de la guanilato ciclasa, que está contraindicado debido a un perfil de seguridad desfavorable. La septostomía auricular y el trasplante de pulmón se reservan para pacientes con enfermedad refractaria al tratamiento médico.

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