El hipotiroidismo congénito primario, que se produce en aproximadamente 1:2000 a 1:4000 recién nacidos, es una de las causas prevenibles más comunes de discapacidad intelectual en todo el mundo. Existe una relación inversa entre la edad al inicio del tratamiento y el coeficiente intelectual (IQ), de modo que cuanto más tiempo pase sin diagnóstico y no se trate, menor será el IQ. Ofrecemos a continuación una revisión del diagnóstico y tratamiento de la endocrinopatía neonatal más frecuente.

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La mayoría de los bebés recién nacidos con hipotiroidismo congénito tienen pocas o ninguna manifestación clínica de deficiencia de hormona tiroidea. Además, la mayoría de los casos son esporádicos, por lo que no es posible predecir qué bebés probablemente se verán afectados. Por estas razones, se desarrollaron programas de detección en recién nacidos para diagnosticar esta afección lo antes posible, midiendo la tiroxina (T4) o la tirotropina (TSH) en muestras de sangre de talón.

Estos esfuerzos de detección se iniciaron a mediados de la década de 1970 y han tenido un gran éxito, aunque los bebés gravemente afectados todavía pueden tener un coeficiente intelectual reducido y otros déficits neurológicos a pesar del diagnóstico oportuno y el inicio inmediato del tratamiento.

Etiología

Aproximadamente el 85% de los casos de hipotiroidismo congénito son esporádicos, en su mayoría causados ​​por disgenesia tiroidea; y el 15% son hereditarios, la mayoría causada por uno de los errores innatos de la síntesis de hormonas tiroideas. La incidencia aparentemente creciente de hipotiroidismo congénito es probablemente debido a la detección de casos más leves, incluidos los casos de hipotiroidismo subclínico e hipotiroidismo transitorio. La enfermedad de inicio tardío suele ser causada por uno de los errores innatos de la síntesis de hormonas tiroideas o una glándula tiroides ectópica.

Así se presenta tu paciente

La gran mayoría (más del 95%) de los bebés con hipotiroidismo congénito tienen pocas manifestaciones clínicas al momento del nacimiento, si es que presentan alguna. Esto se debe a que la tiroxina (T4) materna atraviesa la placenta, por lo que incluso en los bebés que no pueden producir hormonas tiroideas, las concentraciones de T4 en suero del cordón umbilical son aproximadamente del 25 al 50% de las de los bebés normales.

Además, muchos bebés con hipotiroidismo congénito tienen algo de tejido tiroideo que funciona de manera inadecuada. A pesar de estas situaciones atenuantes, el hipotiroidismo congénito puede tener efectos sutiles en el útero. La talla y el peso al nacer típicamente están dentro del rango normal; el peso al nacer a menudo se encuentra en un percentil relativamente más alto que la talla debido al mixedema.

La circunferencia de la cabeza también puede aumentar. Las epífisis de la rodilla a menudo carecen de calcificación, y esto es más probable que ocurra en hombres que en mujeres (40% vs. 28%, respectivamente).

Bebés sintomáticos

Los bebés nacidos en regiones del mundo que carecen de programas de detección en recién nacidos suelen presentar síntomas y signos de hipotiroidismo congénito que se desarrollan durante los primeros meses de vida. Estos incluyen letargo, llanto ronco, problemas de alimentación (a menudo necesitan ser despertados para amamantarse), estreñimiento, facies mixedematosa y/o tosca, macroglosia, hernia umbilical, fontanelas amplias, hipotonía, piel seca, hipotermia e ictericia prolongada, secundaria principalmente a hiperbilirrubinemia no conjugada.

Los recién nacidos con dishormonogénesis tiroidea pueden tener un bocio detectado en la ecografía prenatal o en el examen clínico del neonato, mientras que en otros, el bocio se descubre posteriormente. Los nódulos subcutáneos palpables (osificaciones) pueden ser una indicación del hipotiroidismo congénito causado por el pseudohipoparatiroidismo. Si un bebé tiene hipotiroidismo central, las manifestaciones clínicas a menudo están relacionadas con deficiencias asociadas de otras hormonas hipofisarias.

Ello incluye hipoglucemia (hormona del crecimiento y hormona adrenocorticotrópica [ACTH]); micropene (hormona del crecimiento y/o gonadotropinas); testículos no descendidos (gonadotropinas); y, menos comúnmente, las características de la diabetes insípida (vasopresina). La pérdida de audición en un lactante con hipotiroidismo central puede ser un indicio de una mutación TBL1X.

Malformaciones congénitas asociadas

El hipotiroidismo congénito se asocia con un aumento moderado del riesgo de malformaciones congénitas adicionales que afectan el corazón, los riñones, el sistema urinario, el tracto gastrointestinal y el esqueleto. Los bebés con hipotiroidismo congénito y paladar hendido pueden tener una mutación del gen del factor de transcripción tiroidea 2 (TTF-2, también llamado FOXE1). Los lactantes con enfermedad pulmonar y/o problemas neurológicos persistentes, incluida la ataxia, tienen probablemente una mutación del gen NK2 homeobox 1.

Las mutaciones de GLIS3 se han descrito en casos de hipotiroidismo congénito asociado a diabetes mellitus neonatal, glaucoma congénito, fibrosis hepática y riñones poliquísticos. Las mutaciones en JAG1 son más comunes en pacientes con síndrome de Alagille tipo 1, en los que algunos casos están asociados con hipoplasia tiroidea.

Pruebas de Detección

De aproximadamente 130 millones de bebés al año, se estima que 37 millones (29%) se someten a pruebas de detección y aproximadamente 12,000 niños con hipotiroidismo congénito se detectan anualmente. La sangre para la prueba de detección se recolecta en tarjetas de papel filtro después de pinchar el talón, y luego se envían a un laboratorio para su análisis.  Para los bebés a término, la muestra generalmente se toma de uno a dos días después del nacimiento.

Algunos programas también obtienen de manera rutinaria una segunda muestra entre una y tres semanas después del nacimiento. Para los recién nacidos prematuros, se requiere un procedimiento de detección más riguroso, debido a los cambios en el desarrollo de la fisiología de la tiroides y las tasas más altas de resultados falsos positivos y negativos. Existen tres estrategias principales para las pruebas de detección:

  • Prueba inicial de tiroxina (T4) en sangre, con tirotropina (TSH) de seguimiento.
  • Prueba inicial de TSH en sangre.
  • Pruebas simultáneas de T4 y TSH.

Los bebés con un aumento lento en la concentración de TSH en sangre y aquellos con hipotiroidismo central se detectan de manera más confiable mediante la prueba de T4 inicial/TSH de seguimiento, mientras que los bebés con hipotiroidismo subclínico (TSH en sangre alta, T4 en sangre normal) se detectan de manera más confiable por determinación de TSH.

Diagnóstico de Hipotiroidismo Congénito

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de hipotiroidismo puede confirmarse o excluirse mediante los resultados del perfil tiroideo, lo que orienta la decisión de iniciar el tratamiento con hormona tiroidea. Si se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo, se pueden realizar otros estudios (como la captación y gammagrafía de la tiroides, ecografía, tiroglobulina sérica, las pruebas de autoanticuerpos tiroideos o la excreción de yodo urinario) para identificar la causa.

Perfil Tiroideo

Cuando se reporten resultados anormales en la prueba de detección en recién nacidos, se debe obtener una muestra de sangre mediante venopunción para confirmar o excluir el diagnóstico de hipotiroidismo, medir la tirotropina (hormona estimulante de la tiroides [TSH]), así como tiroxina libre (T4 libre) o captación total de T4 y triyodotironina (T3).

Esta estrategia también aplica si se sospecha de hipotiroidismo congénito debido a los síntomas clínicos (si el bebé no ha sido identificado por un programa de detección). Los resultados de estas pruebas ayudan a determinar el tipo de hipotiroidismo y el enfoque de tratamiento, y pueden interpretarse de la siguiente manera.

TSH alta, T4 libre baja

Estos resultados en las pruebas séricas confirman el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Está indicado el tratamiento, comenzando inmediatamente. Se debe tener en cuenta que las concentraciones séricas de T4 son más altas en las primeras semanas de vida en bebés normales que en adultos debido al aumento en la secreción de TSH que ocurre poco después del nacimiento.

TSH alta, T4 libre normal

Estos resultados en las pruebas definen hipotiroidismo subclínico. Si la TSH está significativamente elevada (por ejemplo,> 20 mIU / L), se debe iniciar el tratamiento. En los casos en los que la TSH sérica está ligeramente elevada (por ejemplo, de 6 a 20 mIU / L), una opción es monitorear cuidadosamente, repitiendo la TSH sérica y T4 libre en una semana.

Algunos bebés normalizarán la TSH sin tratamiento utilizando este enfoque. Sin embargo, si la TSH sérica permanece> 10 mU / L a las cuatro semanas de edad, se recomienda comenzar el tratamiento con hormona tiroidea porque el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) depende fundamentalmente de cantidades adecuadas de T4.

TSH baja o normal, T4 libre baja

Estos resultados en las pruebas sugieren la posibilidad de hipotiroidismo central. El tratamiento debe iniciarse de inmediato para los bebés con estos hallazgos, a menos que el bebé sea prematuro y/o tenga una enfermedad no tiroidea que explique el hallazgo. En raras ocasiones, se ha demostrado que los bebés con estos hallazgos tienen hipotiroidismo primario (en lugar de hipotiroidismo central) porque el aumento esperado en la TSH sérica se retrasa, pero el tratamiento es apropiado en ambos casos.

Los bebés prematuros o bebés con enfermedad no tiroidea también pueden tener una TSH normal y concentraciones séricas bajas de T4 libre. No se recomienda el tratamiento para estos bebés a menos de que haya evidencia de enfermedad hipotalámica o hipofisaria. Es importante que se utilicen valores normativos gestacionales y postnatales.

T4 baja, T4 libre normal y TSH normal

Esta combinación de hallazgos indica la presencia de una deficiencia de proteínas de unión, la más común de las cuales es la deficiencia de globulina de unión a T4 (TBG), un trastorno recesivo ligado a X que se presenta en aproximadamente 1:4000 recién nacidos, predominantemente varones. Estos bebés son eutiroideos y no requieren tratamiento.

Tratamiento del Hipertiroidismo Congénito

Los objetivos generales del tratamiento son asegurar un crecimiento y desarrollo normal y un resultado psicométrico similar al potencial genético, al restablecer la concentración de T4 en suero rápidamente en el rango normal, seguido de un eutiroidismo clínico y bioquímico continuo. La levotiroxina oral (L-T4) es el tratamiento de elección. Aunque la triyodotironina (T3) es la hormona biológicamente activa, la mayor parte de la T3 cerebral se deriva de la desyodación local de T4.

Por tanto, no es necesario utilizar T3. Para corregir la hipotiroxinemia lo más rápido posible, el tratamiento debe iniciarse en un bebé con una prueba de detección claramente positiva tan pronto como se hayan extraído muestras de sangre confirmatorias, en espera de los resultados. En los casos en los que las pruebas de detección sean limítrofes, se puede tomar la decisión de iniciar tratamiento después de obtener los resultados de las pruebas confirmatorias.

Dosis de L-T4

Tanto el momento como la dosis de reemplazo de la hormona tiroidea son importantes. La Academia Americana de Pediatría (AAP), la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE) y la Asociación Americana de Tiroides (ATA) recomiendan una dosis inicial de L-T4 de 10 a 15 mcg/kg/día. Teniendo en cuenta que las tabletas de levotiroxina de la dosis más baja son de 25 o 50 mcg, esto generalmente equivale a 37.5 o 50 mcg/día en bebés a término de tamaño normal.

En los lactantes prematuros y en otros bebés con bajo peso al nacer, también se recomienda el uso de 10 a 15 mcg/kg por día, aunque en casos más leves, a menudo caracterizados por una elevación tardía de la TSH, una dosis inicial de 8 a 12 mcg/kg por día es suficiente para normalizar la función tiroidea.

Objetivos del Tratamiento

El objetivo inicial del tratamiento debe ser restablecer la concentración sérica de T4 a> 10 mcg / dL o T4 libre en la mitad superior del rango normal para la edad lo más rápido posible. Un objetivo secundario es normalizar la TSH sérica, que puede tardar de dos a cuatro semanas después de iniciar el tratamiento. Para los bebés con hipotiroidismo grave (p.e. aquellos con una T4 total en suero pretratamiento <5 mcg / dL o un T4 libre <0.4 ng / dL, se sugiere seleccionar una dosis de 12.5 a 15 mcg / kg / día.

Esto se debe a que el reemplazo rápido con dosis adecuadas de L-T4 es particularmente importante en los bebés con hipotiroidismo grave. Sólo se deben usar tabletas de L-T4. No hay preparaciones líquidas aprobadas por la FDA (aunque están disponibles en Europa). La tableta de L-T4 debe triturarse, mezclarse con leche materna, fórmula o agua y alimentar al bebé.

Las tabletas no deben mezclarse con fórmulas de soja o cualquier otro preparado que contenga hierro o calcio concentrados, ya que ambos reducen la absorción de L-T4. Los antiácidos (hidróxido de aluminio) o las gotas para los “cólicos” infantiles (simeticona) también pueden interferir con la absorción de L-T4, y deben evitarse.

Sobredosificación

La sobredosis también puede llevar a complicaciones y debe evitarse. Las concentraciones séricas persistentemente altas de T4 o fT4 para la edad, especialmente si T4 está por arriba de 16 mcg/dL o fT4 > 2.4 ng / dL, pueden afectar de manera adversa el ritmo del desarrollo cerebral, el desarrollo cognitivo, el temperamento o la capacidad de atención, y causar craneosinostosis prematura.

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