Hipotiroidismo Infantil Adquirido: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento

El hipotiroidismo congénito es el trastorno más común de la función tiroidea en niños y se debe principalmente a disgenesia de la tiroides,  mientras que el hipotiroidismo infantil adquirido es causado principalmente por tiroiditis autoinmune. Revisamos a continuación el diagnóstico y tratamiento de esta última entidad.

Como en los adultos, el hipotiroidismo infantil adquirido puede ser causado tanto por enfermedad tiroidea (hipotiroidismo primario) como por alteración del eje hipotálamo-hipófisis (hipotiroidismo central). Además, el hipotiroidismo primario puede ser subclínico (concentraciones séricas altas de TSH y concentraciones séricas normales de T4) o manifiesto (altas concentraciones séricas de TSH y niveles bajos de T4). Cualquiera que sea su causa, el hipotiroidismo en los niños puede tener efectos perjudiciales sobre el crecimiento, el desarrollo puberal y el rendimiento escolar.

Etiopatogenia del Hipotiroidismo Infantil Adquirido

La causa más común de hipotiroidismo infantil adquirido es la tiroiditis autoinmune (también conocida como tiroiditis linfocítica crónica o de Hashimoto). El proceso autoinmune generalmente se acompaña de bocio, aunque la glándula tiroides puede estar normal en el momento del diagnóstico, o incluso atrofiarse en una minoría de los casos. Si el bocio está presente en el momento del diagnóstico, puede persistir, agrandarse o disminuir con el tiempo.

La tiroiditis autoinmune es más común en las niñas que en niños. Entre los niños con este trastorno, el bocio eutiroideo es más común que el hipotiroidismo. La mayoría de los niños con tiroiditis autoinmune permanecen eutiroideos durante algún tiempo, y solo una minoría de los que tienen una leve elevación de la TSH progresa hacia un hipotiroidismo manifiesto. Diferentes mecanismos pueden ser responsables de la atrofia tiroidea o la formación de bocio en estos pacientes.

Tiroiditis Atrófica

La tiroiditis atrófica es principalmente el resultado de la citotoxicidad celular que conduce a la apoptosis de las células foliculares. La citotoxicidad mediada por anticuerpos dependiente del complemento puede contribuir al daño de la tiroides. Los anticuerpos que bloquean el receptor de TSH dan como resultado la pérdida de integridad morfológica de la tiroides, que puede ser reversible.

Bocio

El bocio puede ser inducido por uno de tres mecanismos: infiltración de células linfocíticas y plasmáticas (y centros germinales linfoides), la producción de anticuerpos que estimulan el crecimiento de la tiroides o el exceso de secreción de TSH.

Trastornos Relacionados a la Tiroiditis Autoinmune

Los niños con algunos trastornos cromosómicos u otros trastornos autoinmunes tienen un mayor riesgo de tiroiditis autoinmune y, en menor medida, hipotiroidismo. Estos incluyen el síndrome de Down (trisomía 21), el síndrome de Turner, la diabetes mellitus tipo 1, la enfermedad celíaca y posiblemente el síndrome de Klinefelter.

Debido a estas asociaciones, los niños con estos trastornos deben someterse a pruebas periódicas de detección de hipotiroidismo mediante perfil tiroideo. Los niños cuya tiroiditis autoinmune se identifica mediante programas de detección se diagnostican en una etapa más temprana de la enfermedad y, por tanto, tienen menos síntomas y signos de hipotiroidismo.

Clínica del Hipotiroidismo Infantil Adquirido

La manifestación más común del hipotiroidismo en los niños es la disminución de la velocidad de crecimiento, lo que a menudo resulta en talla baja. El retraso en el crecimiento tiende a ser de inicio insidioso, y puede estar presente durante varios años antes de que ocurran otros síntomas, si es que ocurren. Por tanto, cualquier niño con velocidad de crecimiento decreciente debe ser evaluado para descartar hipotiroidismo.

La maduración ósea se retrasa y, por tanto, la edad ósea es menor que la cronológica. De hecho, debido a que la maduración esquelética generalmente disminuye o cesa después del inicio del hipotiroidismo, la edad ósea puede indicar la edad de inicio del padecimiento.

Desarrollo puberal anormal

El desarrollo de la pubertad se retrasa en la mayoría de los adolescentes con hipotiroidismo. Sin embargo, algunos niños con hipotiroidismo primario tienen pubertad precoz, caracterizada por telarquia y menarquia en las niñas y macroorquidismo (testículos agrandados) en los niños, y concentraciones ligeramente aumentadas (para la edad) de la hormona folículo estimulante (FSH). Algunos pacientes tienen hiperprolactinemia y, raramente, galactorrea.

Desempeño Escolar

Otra característica común es la alteración del rendimiento escolar. El cual a menudo disminuye, pero mejora en algunos niños, quizás porque son menos activos y, por tanto, se distraen con menos facilidad y son más capaces de concentrarse. Una razón del retraso en el diagnóstico es que los padres ven estos últimos cambios como positivos.

Otros síntomas

Otros síntomas son lentitud, letargo, intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca, cabello quebradizo, edema facial y dolor muscular. Si bien el hipotiroidismo puede causar aumento de peso, esto suele ser mínimo y atribuible a la retención de líquidos en lugar de adiposidad. Si la causa es una enfermedad hipotalámica o hipofisaria, el niño puede tener cefalea, síntomas visuales o manifestaciones de otras deficiencias de hormonas hipofisarias.

Hallazgos en la Exploración Física

En el hipotiroidismo primario, el hallazgo físico más común en la presentación es una glándula tiroides con agrandamiento difuso (bocio). Alternativamente, la glándula tiroides puede ser de tamaño normal o no palpable en absoluto. Otras anomalías en la exploración física pueden incluir talla baja, sobrepeso aparente (por retención de líquidos más que por obesidad), facies mixedematosa con una expresión apagada, plácida, bradicardia, pseudohipertrofia de los músculos y reflejos osteotendinosos disminuidos.

Hallazgos en Pruebas de Laboratorio

Además de los hallazgos característicos en las pruebas de función tiroidea, los pacientes con hipotiroidismo primario también pueden presentar dislipidemia (principalmente hipertrigliceridemia y HDL bajo), anemia normocítica o macrocítica e hiponatremia (con poca frecuencia). En raras ocasiones, pueden presentar miopatía y niveles de creatina quinasa sérica muy elevados, conocido como síndrome de Kocher-Debre-Semelaigne.

Hallazgos en Estudios de Imagen

El hipotiroidismo primario puede estar asociado con agrandamiento de la silla turca, como resultado de la hiperplasia secundaria de las células tirotropas. El agrandamiento puede descubrirse cuando se realizan estudios de imagen para evaluación de talla baja. Aunque el agrandamiento de la hipófisis puede ser bastante importante, con la convexidad superior de la glándula que se apoya en el quiasma óptico, rara vez causa síntomas o signos (en contraste con un tumor hipofisario o un craneofaringioma), y es reversible con la terapia con tiroxina (T4) .

Por tanto, el hipotiroidismo primario debe excluirse en cualquier niño con una silla turca agrandada. Ocasionalmente, los pacientes con hipotiroidismo grave desarrollan derrames pericárdicos y pleurales. Como se señaló anteriormente, la edad ósea se retrasa con respecto a la cronológica.

Diagnóstico de Hipotiroidismo Infantil Adquirido

Solicita perfil tiroideo a los niños con probable hipotiroidismo para determinar los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y T4 total y libre. Los rangos normales para las concentraciones de T4 total y libre son ligeramente más altas en niños que en adultos. Los niveles de TSH tienen variación diurna y se sugiere que los valores de TSH medidos por la mañana son más sensibles para el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Los resultados se interpretan de la siguiente manera:

TSH elevado con T4 libre bajo

Esta combinación de resultados es diagnóstica de hipotiroidismo primario. En niños con elevaciones leves de TSH en suero (5 a 10 mU/L), la prueba debe repetirse antes de tomar decisiones sobre el tratamiento. Además, algunos niños con hipotiroidismo secundario (central) pueden tener una elevación leve de la TSH (aunque la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo central tienen una TSH normal o baja).

TSH elevado con T4 libre normal

La elevación persistente de la TSH con T4 libre normal es compatible con hipotiroidismo subclínico. La elevación leve de la concentración sérica de TSH (es decir, de 5 a 10 mU/L) ocurre en el 10 al 23% de los niños obesos, asociada con valores de T3 libre normal o ligeramente elevada y T4 normal. 

La leptina sérica elevada, presente en niños con obesidad infantil, estimula el aumento de la transcripción del gen de la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Por lo que puede ser el principal factor que aumenta los niveles séricos de TSH. Por tanto, los niveles elevados de TSH probablemente son una consecuencia más que una causa de la obesidad. Los niveles elevados de TSH vuelven a la normalidad después de la pérdida de peso.

TSH sérica normal o baja con T4 libre baja

Estos hallazgos indican hipotiroidismo central, especialmente si las pruebas de función tiroidea se solicitaron para la evaluación de este diagnóstico. Si se obtienen pruebas de función tiroidea en un paciente con enfermedad aguda o crónica, deben repetirse después de la remisión de la enfermedad antes de hacer un diagnóstico definitivo. Algunos niños con hipotiroidismo central tienen concentraciones de TSH en suero ligeramente altas porque secretan TSH inmunorreactiva pero biológicamente inactiva.

Pruebas Específicas

Los pacientes con hipotiroidismo primario manifiesto (TSH alta y T4 libre baja) deben someterse a pruebas de detección de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPOAb) y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) para determinar la presencia de tiroiditis autoinmune. Aproximadamente 85 a 90% de los niños con tiroiditis autoinmune tienen títulos de TPOAb positivos, mientras que el 30 al 50% tienen títulos de TgAb positivos.

Si el paciente tiene un bocio notablemente asimétrico o un nódulo palpable, la evaluación mediante ultrasonido ayudará a determinar el tamaño y las características del bocio y determinará si está indicada la biopsia mediante aspiración con aguja fina del nódulo.

Hipotiroidismo subclínico

En pacientes con hipotiroidismo subclínico (TSH elevada con T4 libre normal), puede ser útil realizar pruebas para detectar TPOAb y TgAb. Las personas con anticuerpos antitiroideos positivos tienen tiroiditis autoinmune y corren el riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto con el tiempo. La decisión de tratar depende de la presencia de características clínicas de hipotiroidismo, el grado de elevación de la TSH y los cambios en la TSH y la T4 libre a lo largo del tiempo.

En los niños con obesidad infantil, las elevaciones leves de TSH son comunes y es posible que no justifiquen la prueba de anticuerpos si la T4 libre es normal. En pacientes sin evidencia de tiroiditis autoinmune (TPOAb y TgAb negativas), la elevación de la TSH puede ser causada por mutaciones en el gen del receptor de la TSH. En un estudio, se encontraron mutaciones del receptor de TSH en el 29% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico no autoinmune.

Muchos de estos pacientes tienen un defecto totalmente compensado, en cuyo caso permanecen eutiroideos y no requieren tratamiento. Otros tienen un defecto parcialmente compensado y pueden convertirse en hipotiroideos con el tiempo. Ocasionalmente, las elevaciones de la TSH con T4 libre normal son causadas por factores de confusión que afectan la medición de la TSH, como los anticuerpos heterófilos o la macro-TSH.

Hipotiroidismo central

Los niños con hipotiroidismo central confirmado deben someterse a estudios de imagen contrastados, de preferencia imágenes de resonancia magnética y pruebas para detectar otras deficiencias de hormonas hipofisarias.

Tratamiento del Hipotiroidismo Infantil Adquirido

En el hipotiroidismo infantil adquirido, la levotiroxina es el tratamiento de elección para niños con hipotiroidismo primario o central. Los objetivos del tratamiento son restaurar el crecimiento y desarrollo normales, incluido el desarrollo puberal. Para los pacientes con hipotiroidismo subclínico, las decisiones de tratamiento a menudo dependen del grado de elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).

Para aquellos con niveles de TSH> 10 mU / L, existe un consenso general sobre el tratamiento, basado en la opinión de expertos. Existe cierta controversia sobre la necesidad de tratar a los niños con hipotiroidismo subclínico leve, caracterizado por elevaciones de TSH entre 6 y 10 mU / L. Si existen características clínicas que puedan asociarse a hipotiroidismo, se recomienda el tratamiento hasta que el crecimiento y la pubertad se hayan completado, y luego se volverá a evaluar la función tiroidea. En cualquier caso, estos pacientes deben ser monitoreados periódicamente, y debe iniciarse el tratamiento si se desarrollan mayores alteraciones del perfil tiroideo.

Dosis de T4

Los niños con hipotiroidismo infantil adquirido se tratan con tiroxina (T4) en las siguientes dosis, administradas por vía oral, una vez al día:

• 1 a 3 años: 4 a 6 mcg / kg.
• 3 a 10 años: 3 a 5 mcg / kg.
• 10 a 16 años: 2 a 4 mcg / kg.

Alternativamente, la dosis de reemplazo se puede calcular en función del área de superficie corporal, en cuyo caso la dosis a cualquier edad es de aproximadamente 100 mcg/m2/día. El área de la superficie corporal se puede determinar a partir de la altura y el peso con una calculadora. Los niños eliminan T4 más rápido que los adultos; por ello, la dosis diaria de reemplazo con base en el peso es mayor.

Para la mayoría de los niños, la terapia debe iniciarse con una dosis intermedia de T4, aunque se puede usar una dosis inicial baja en niños con hipotiroidismo subclínico e hipotiroidismo central. Luego, la dosis se ajusta según las mediciones de hormona tiroidea. En niños con hipotiroidismo de larga evolución, la corrección rápida puede asociarse con efectos adversos, en particular sobre el comportamiento y un mayor riesgo de pseudotumor cerebri. En estos casos, se recomienda aumentar la dosis de manera más lenta.

Seguimiento y ajuste de la dosis

Para los niños con hipotiroidismo infantil adquirido, la TSH sérica y la T4 libre deben evaluarse de 6 a 8 semanas después del inicio del tratamiento y luego cada 6 a 12 meses. Las pruebas de función tiroidea deben obtenerse de seis a ocho semanas después de cualquier cambio de dosis, o si el paciente desarrolla algún grupo de manifestaciones clínicas. La dosis de T4 se ajusta para mantener la TSH y la T4 libre en el rango de referencia normal para la edad.

Para los niños con hipotiroidismo central, solo se debe utilizar la medición de T4 para el control de la dosis. Se recomienda mantener la T4 libre en la mitad superior del rango de referencia. La TSH sérica, si se analiza, suele ser baja o indetectable en los niños tratados por hipotiroidismo central, por lo que esta prueba no es útil para controlar a estos pacientes.

Efectos adversos

El tratamiento con T4 generalmente es bien tolerado y tiene efectos adversos mínimos. Sin embargo, se debe considerar que los pacientes con hipotiroidismo de larga evolución tienen riesgo de desarrollar pseudotumor cerebri poco después del inicio del tratamiento con levotiroxina. Los niños con cefalea persistente o cambios en la visión deben acudir con su médico. Además, los niños con hipotiroidismo más crónico (o grave) también tienen un mayor riesgo de rendimiento escolar temporal más bajo e hiperactividad al inicio del tratamiento.

Se deben evitar las dosis excesivas prolongadas de T4. Las posibles consecuencias del tratamiento excesivo varían con la edad: los bebés con suturas craneales abiertas pueden desarrollar craneosinostosis y los niños mayores pueden desarrollar cambios en el comportamiento adversos y disminuir su rendimiento escolar. El tratamiento no conduce a cambios sustanciales en el peso o el índice de masa corporal para la mayoría de los niños. Por último, tanto el hipotiroidismo como el tratamiento excesivo pueden afectar la densidad mineral ósea.

Tiempo a Tratar

Una vez que se inicia el tratamiento con T4, es mejor continuar con él hasta que se complete el crecimiento y desarrollo puberal. En ese momento, la remisión del hipotiroidismo se puede evaluar suspendiendo T4 y midiendo la TSH sérica un mes después. El hipotiroidismo causado por tiroiditis autoinmune no es invariablemente permanente; algunos niños tratados durante varios años tienen una función tiroidea normal persistente después de interrumpir el tratamiento con T4.

Resultados sobre la talla

Los niños cuyo hipotiroidismo se diagnostica y se trata rápidamente antes de la pubertad suelen tener un buen crecimiento de recuperación y resultados normales en la estatura adulta, a menos que tengan otras causas de talla baja. Para los niños que son diagnosticados y tratados justo antes o durante la pubertad, y que tienen hipotiroidismo crónico de larga evolución, la estatura adulta puede disminuir.

El déficit de altura varía de 8 a 14 cm. Se ha sugerido el uso de una dosis inicial más baja de T4 como una estrategia para evitar la aceleración excesiva de la maduración del esqueleto, lo que podría conducir a la pérdida de estatura final. 

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