Zika: Claves Diagnósticas de la Infección Congénita.

El virus del Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos. La infección congénita se asocia a anomalías congénitas graves. Se trata de un virus neurotrópico que ataca particularmente a las células progenitoras neuronales. Revisamos a continuación la presentación clínica, evaluación y diagnóstico de este padecimiento.

Los estudios de placenta humana y murina apoyan la hipótesis de que la infección materna conduce a infección y lesión de la placenta, seguida de la transmisión del virus al cerebro fetal, donde mata las células progenitoras neuronales y altera la proliferación, migración y diferenciación neuronal, lo que retarda el crecimiento cerebral y reduce la viabilidad de las células neurales. El manejo no se aborda en esta revisión, dado que estos pacientes requieren de un grupo multidisciplinario de especialistas y atención integral, y no existe un tratamiento específico para la infección congénita por virus del Zika y sus secuelas.

El virus del Zika se asocia a una mayor tasa de muerte fetal durante el embarazo, incluidos óbitos. La insuficiencia placentaria es el mecanismo postulado como responsable. El riesgo de transmisión vertical existe durante el embarazo y en bebés de madres sintomáticas y asintomáticas; sin embargo, el mayor riesgo de complicaciones fetales graves parece ser la infección durante el primer y segundo trimestre.

Presentación Clínica de la Infección Congénita por Virus del Zika

La infección intrauterina por el virus puede provocar restricción del crecimiento fetal y secuelas graves relacionadas con el sistema nervioso central. En una revisión de 14 estudios de los principales hallazgos mediante evaluación radiológica de fetos infectados con el virus del Zika, las anomalías más comunes entre los 66 fetos fueron ventriculomegalia (33%), microcefalia (24%) y calcificaciones cerebrales (27%).

Las estimaciones del riesgo general de cualquier defecto de nacimiento o anomalía entre los fetos y los bebés de mujeres infectadas con el virus durante el embarazo oscilan entre el 7 y el 42%. Las estimaciones del riesgo de microcefalia con la exposición intrauterina varían del 1 a 6%. Las principales características clínicas del síndrome de Zika congénito incluyen microcefalia, desproporción facial, hipertonía y/o espasticidad, hiperreflexia, convulsiones, irritabilidad, artrogriposis, anomalías oculares e hipoacusia neurosensorial. Se han identificado características únicas del síndrome de Zika congénito que rara vez se observan con otras infecciones congénitas:

• Microcefalia severa con cráneo parcialmente colapsado.
• Corteza cerebral delgada con calcificaciones subcorticales.
• Cicatrización macular y moteado pigmentario focal de la retina.
• Contracturas congénitas (artrogriposis)
• Hipertonía precoz marcada.

Hallazgos Radiológicos

Las anomalías en la neuroimagen están presentes en la mayoría de los bebés con síndrome de Zika congénito. Los hallazgos pueden incluir:

• Calcificaciones intracraneales.
• Ventriculomegalia.
• Volumen cerebral reducido.
• Mielinización retardada.
• Polimicrogiria, paquigiria.
• Hipogenesia del cuerpo calloso.
• Hipoplasia del tallo cerebral y del cerebelo.
• Agrandamiento de la cisterna magna.

Las calcificaciones intracraneales ocurren más comúnmente en la unión entre la sustancia blanca cortical y subcortical y también pueden ocurrir en otras ubicaciones.

Evaluación del Paciente con Infección Congénita por Virus del Zika

La evaluación inicial de los bebés nacidos de madres con evidencia de infección por virus del Zika y los bebés con hallazgos sugestivos de infección congénita en el contexto de un vínculo epidemiológico materno debe incluir:

• Un examen físico completo (con medición de la circunferencia de la cabeza, longitud y peso, evaluación de la edad gestacional y anomalías neurológicas, así como características dismórficas).
• Pruebas de laboratorio para la detección del virus del Zika.
• Ultrasonido craneal.
• Evaluación auditiva.

Se realiza evaluación adicional (incluido un examen ocular completo, pruebas de laboratorio y consultas con especialistas) en neonatos con pruebas del virus del Zika maternas positivas y pruebas clínicas del síndrome de Zika congénito.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EU definen la microcefalia como la circunferencia occipitofrontal más de dos desviaciones estándar por debajo de la media (es decir, menos del tercer percentil). La microcefalia grave se define como la circunferencia de la cabeza más de tres desviaciones estándar por debajo de la media. Aunque esta definición de microcefalia identifica al 3% de los bebés como posiblemente anormales, es una herramienta práctica de detección, ya que las tablas de crecimiento de percentiles generalmente se usan para evaluar el crecimiento en la atención médica pediátrica, y este es el límite más bajo en estas tablas.

Tanto los CDC como la OMS recomiendan una evaluación clínica cuidadosa de estos bebés antes de realizar un diagnóstico definitivo de microcefalia y determinar el seguimiento adecuado. Si la circunferencia occipitofrontal de un infante es ≥3 percentila pero es notablemente desproporcionada con respecto a la longitud del infante o si el infante tiene déficit del sistema nervioso central, también puede ser apropiada la evaluación adicional de la infección congénita por virus del Zika.

Estudios de Laboratorio

Los bebés en quienes se justifican las pruebas de laboratorio para el virus del Zika incluyen cualquiera de los siguientes:

• Recién nacidos de madres con evidencia de laboratorio de infección por el virus durante el embarazo.
• Los recién nacidos que tienen hallazgos clínicos o de neuroimagen sugerentes de un síndrome congénito de Zika y un vínculo epidemiológico materno que sugiere una posible transmisión (que incluye la exposición paterna), independientemente de los resultados de las pruebas maternas del virus. Una circunferencia de la cabeza normal no excluye la posibilidad del síndrome congénito del virus.

Las pruebas de laboratorio para la infección congénita por virus del Zika incluyen lo siguiente:

• Detección en suero y orina del ARN del virus mediante PCR de transcripción inversa en tiempo real (rRT-PCR).
• ELISA de inmunoglobulina M (IgM) del virus en suero.
• Si se dispone de muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), se analiza LCR para el ARN del virus (a través de rRT-PCR), así como también detección de IgM específica. Las muestras de LCR no necesitan ser recolectadas con el único propósito de la prueba del virus.

Las muestras iniciales deben recolectarse dentro de los primeros días después del nacimiento, si es posible, para distinguir infección congénita, de la perinatal y postnatal. La prueba de sangre del cordón umbilical no se recomienda porque puede generar falsos positivos. La prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT) mide los anticuerpos neutralizantes específicos para el virus y debe usarse para confirmar la especificidad de los anticuerpos IgM detectados contra el virus del Zika y para descartar un resultado de IgM falso positivo.

Neuroimagen

A todos los neonatos con sospecha o posible infección congénita por este virus se les debe realizar un ultrasonido craneal como estudio de cribado inicial. Si se detectan anomalías, se puede justificar la realización de tomografía computarizada (TAC) y/o resonancia magnética (RM). La TAC es más sensible para la detección de calcificaciones intracraneales.

La RM, por otro lado, es más sensible para la caracterización de la enfermedad estructural.  Si el ultrasonido craneal es negativo o no se puede interpretar, pero los hallazgos clínicos son sospechosos de afectación neurológica (p.e. convulsiones, microcefalia, tono anormal o asimétrico), se debe realizar el estudio de imagen disponible más sensible (p.e TAC y/o RM).

Diagnóstico de la Infección Congénita por Virus del Zika

El diagnóstico definitivo de infección congénita por virus del Zika se confirma por la presencia del ácido ribonucleico (ARN) del virus del Zika en suero, la orina o el líquido cefalorraquídeo del neonato y los cuales se recolectan en los primeros dos días de vida. Los anticuerpos IgM pueden estar positivos o negativos. Un resultado negativo de la rRT-PCR no excluye la infección congénita por virus del Zika.

Un resultado negativo de rRT-PCR con uno positivo de IgM contra el virus del Zika indica probable infección congénita por virus del Zika; sin embargo, pueden producirse resultados falsos positivos a partir de anticuerpos IgM de reacción cruzada o reactividad no específica. Si tanto la rRT-PCR como la IgM son negativas, la infección congénita se excluye según las guías de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Se deben entonces investigar otras causas para los hallazgos clínicos.

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