Cuando el cuerpo de una mujer en plena cúspide hormonal empieza a crear notas diferentes se interpreta una sinfonía fuera de sí. En la siguiente revisión te hablaremos de la insuficiencia ovárica prematura con el objetivo de comprender que siempre hay algo más detrás del impacto de la autonomía hormonal.

La insuficiencia ovárica prematura es una causa común de infertilidad en las mujeres que afecta aproximadamente al 1% de las mujeres menores de 30 años. Este trastorno tiene secuelas psicológicas significativas con implicaciones significativas en la salud a largo plazo. Se estima que la incidencia es tan alta como 1 de cada 100 mujeres en menores de 40 años y 1 en 1000 a la edad de 30 años.

Su relevancia ha aumentado en los últimos años debido a que la edad de la maternidad se está retrasando en los países desarrollados. Dentro de las principales características encontramos la ausencia de ovulación, amenorrea y altos niveles de gonadotropinas séricas (hipogonadismo hipergonadotrópico).

La insuficiencia ovárica prematura se presenta antes de los 40 años en mujeres con un cariotipo normal, que previamente tenían ciclos menstruales normales. Se caracteriza por síntomás y signos menopáusicos típicos, oligomenorrea, amenorrea y FSH mayor de 40 U/l.

Reserva Ovárica

Para entender un poco más es necesario que recuerdes datos clave. La reserva de folículos primordiales en los ovarios se establece antes del nacimiento y su función es suministrar las necesidades de la mujer para toda la vida. El número de folículos primordiales que tienen potencial para desarrollarse se encuentran en forma de ovocito fertilizable en la reserva ovárica.

Alrededor de la semana 20 de gestación encontramos alrededor de 7 millones de células germinales, de los cuales sólo 400-500 folículos se desarrollarán completamente y alcanzarán la ovulación durante los próximos 35-40 años. A una edad media de 38 años, sólo unos 25.000 de los folículos en reposo están presentes en los ovarios por los que en este punto los ciclos se vuelven irregulares hasta la llegada de la menopausia.

Patogenia de la Insuficiencia Ovárica Prematura

Desde la pubertad en adelante, la GnRH (Hormona liberadora de gonadotropina) es un generador de impulsos que comunica la glándula pituitaria con los ovarios a través de la secreción de hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). En cada nivel de este sistema de comunicación neuroendócrino múltiple orquesta los resultados positivos y negativos de retroalimentación para asegurar oportunidades de fertilización.

Los factores descubiertos recientemente, como la superfamilia del péptido RF-amida , hormona inhibidora de la gonadotropina (GnIH), RF-liberación de péptidos (RFRP) también desempeñan un papel importante poco aclarado hasta el día de hoy. Recuerda que el envejecimiento reproductivo se traduce como la disregulación de impulsos por un la falta progresiva de control neuroquímico de los centros cerebrales.

Una de las primeras señales de este cambio es el aumento monotrópico de FSH durante la fase folicular, que produce la aceleración del agotamiento del folículo. Posteriormente , la interrupción en el desarrollo de folículos dominantes o dependientes de estrógeno sin función del cuerpo lúteo conlleva a ciclos prolongados y hemorragias anovulatorias.

Etiología de la Insuficiencia Ovárica Prematura

Dentro de las causas se ha detectado monosomía X, mosaicismo, deleciones y reordenamiento de cromosoma X. Un metaanálisis publicado en el 2015 demostró que la proteína morfogenética ósea 155338A (BMP 15538A) la permutación del retraso X frágil (FMR1) en el cromosoma X y la inhibina alfa 769 (INHA 769) presentó mayor susceptibilidad para el desarrollo de insuficiencia ovárica prematura.

Las enfermedades autoinmunes poliglandulares se pueden encontrar en algunas mujeres con insuficiencia ovárica prematura ; entre las más comunes está el hipotiroidismo autoinmune, insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo. Es importante señalar que la concepción de la reserva ovárica dentro de la evaluación de la capacidad reproductiva en función del número y calidad de los ovocitos residuales se define como la la disminución de la reserva ovárica (DOR).

Ello engloba a pacientes en edad reproductiva que tienen menstruación normal cuya respuesta a la estimulación ovárica o fertilidad se reduce en comparación con las mujeres de la misma edad y tienes que diferenciarla de la insuficiencia ovárica prematura.

Estudios en la Evaluación de la Insuficiencia Ovárica Prematura

Recuerda que dentro de el protocolo de estudio es de vital importancia realizar siempre una historia clínica completa; en ésta tienes que hacer énfasis en antecedentes familiares así como historia previa de radiaciones. Solicita una ecografía pélvica para medir con precisión los ovarios y determinar la existencia de folículos. Recuerda solicitar dentro de las pruebas de laboratorio la hormona antimulleriana, hormona folículo estimulante, hormona luteinizante, prolactina, hormona estimuladora de tiroides, anticuerpos antiperoxidasa.

En caso de que tu paciente desee un embarazo es importante realizar determinaciones de la hormona antimulleriana para poder cuantificar la reserva ovárica y poder determinar si se trata de insuficiencia ovárica prematura con o sin folículos. El diagnóstico de insuficiencia ovárica prematura solo debe confirmarse después de mínimo dos resultados elevados de FSH >40U/l con una separación de por lo menos 4-6 semanas.

Terapia Hormonal en la Insuficiencia Ovárica Prematura

En la actualidad la NAMS, en su versión más reciente, recomienda la administración de 17B-estradiol a dosis de 2 mg/día ó 1.25 mg de EEC ó estradiol transdérmico (elección en dislipidemia y patologías hepáticas) a dosis de 75-100 mg/día. El objetivo de la terapia hormonal es alcanzar niveles de estrógenos de 100pg/ml.

Otra opción es utilizar la progesterona micronizada que se administra con un régimen cíclico a dosis de 200 mg/día durante 12 días cada mes o bien como un régimen continuo de 100 mg día. Es de vital importancia la colaboración de un equipo multidisciplinario que brinde una adecuada asesoría y seguimiento sobre todo si existe reserva ovárica y tenemos posibilidades de lograr un embarazo.

Nuevos Tratamientos de la Insuficiencia Ovárica Prematura

Aunque varios factores específicos femeninos han sido asociados con un mayor riesgo de cardiovascular hasta ahora ninguno ha sido incorporado en las directrices para estimación de riesgo cardiovascular. En el 2016 se publicó un metaanálisis en la revista europea de cardiología el impacto de la insuficiencia ovárica prematura y los eventos cardiovasculares en las mujeres. Lo que más llama la atención es que el riesgo fue mayor en factores como la hipertensión, tabaquismo, obesidad o diabetes por arriba que la insuficiencia ovárica prematura por lo que no se consideró un factor de riesgo significativo.

En este punto se concluye que se necesitan más artículos a largo plazo para determinar a la insuficiencia ovárica prematura como un factor de riesgo para eventos cardiovasculares.

Referencias Bibliográficas

Shifren JL, Gass ML. The North American Menopause Society recommendations for clinical care of midlife women. Menopause. 2014;21(10):1038-62.

Podfigurna-stopa A, Czyzyk A, Grymowicz M, et al. Premature ovarian insufficiency: the context of long-term effects. J Endocrinol Invest. 2016;39(9):983-90.

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