A continuación revisamos las claves para identificar, manejar y evitar complicaciones de la isoinmunización materno-fetal.

Incompatibilidad vs Isoinmunización

Antes de comenzar te recordamos que existe una diferencia importante entre incompatibilidad e isoinmunización materno-fetal. La primera se refiere únicamente al hecho de que el hemotipo materno es diferente al fetal, esto es importante porque al mezclarse pueden producir una respuesta antígeno-anticuerpo. Puedes ayudarte de la siguiente tabla clásica para recordarlo:

Grupo/Rh	Puede donar sangre a	Puede recibir sangre de
O	Todos	O
A	A, AB	A, O
B	B, AB	B, O
AB	AB	Todos
Rh D (+)	(+)	(+), (-)
Rh D (-)	(+), (-)	(-)

En cambio, en la isoinmunización materno-fetal existe contacto entre hemotipos no compatibles, con la consiguiente sensibilización y generación de anticuerpos maternos (IgG). Lo anterior desencadena enfermedad hemolítica en el feto/recién nacido. Recuerda que los casos más comunes suelen darse entre Rh D (-) materno y Rh D (+) fetal, o con hemotipo A o B fetal y O materno. Todo inicia cuando, por ejemplo, una madre Rh (-) y padre Rh (+) conciben un bebé Rh (+) (12% de las parejas). La madre se sensibiliza con eritrocitos fetales a través de transfusión/hemorragia materno-fetal, puesto que un volumen variable de sangre fetal pasa a través de la barrera placentaria y entra en la circulación materna.

La presencia de estos eritrocitos “extraños” inicia la respuesta inmune, con la consiguiente formación de anticuerpos de tipo IgG anti-Rh D en la madre, capaces de cruzar la placenta y causar hemólisis durante el período fetal y/o neonatal. Generalmente los anticuerpos aparecen seis meses después de la sensibilización tras el nacimiento, afectando los siguientes embarazos. Sin embargo, esto no es regla, ya que pueden aparecer durante el mismo embarazo que sensibilizó, por lo que el cuadro puede presentarse, tanto en el primer embarazo como en los siguientes; siendo en éstos últimos más grave. Cuando el padre es homocigoto para el antígeno D, todos los fetos serán heterocigotos y capaces de sensibilizar a la madre.

Cuando el padre es heterocigoto la posibilidad disminuye al 50% (un poquito de genética nunca cae mal, pero nomás poquito). Recuerda que las incompatibilidades ABO y Rh (D) serán tu pan de cada día, pero no son los únicos tipos, también existen Rh E, C, G, la incompatibilidad Kell y Duffy, por mencionar algunos.

Datos Clínicos de la Isoinmunización

Los datos clínicos que debes buscar en un binomio sospechoso se relacionan con el fenómeno de hemólisis, por lo que inmediatamente tiene que llegar a tu mente anemia e ictericia. En la enfermedad por Rh puedes encontrar desde anemia leve y autolimitada hasta cuadros graves de kernicterus, o hidropesía fetal (25%); estos últimos se presentan con edema de la piel, ascitis, derrame pleural o pericárdico.

La enfermedad hemolítica por ABO tiende a ser menos grave que en Rh, ya que suelen ser asintomáticas al nacimiento y sólo desarrollar hiperbilirrubinemia en las primeras 24 horas posnatales, si llegara a presentarse anemia, usualmente es leve. En la enfermedad hemolítica por otras incompatibilidades la clínica es variable.

Al ABOrdaje de la isoinmunización materno-fetal

La principal herramienta que tendrás siempre en la isoinmunización materno-fetal será una adecuada historia clínica. Dentro de los antecedentes obstétricos (en donde todo es importante), presta especial atención a los antecedentes de aborto, enfermedades hemolíticas de los otros productos, aplicación de vacuna profiláctica (Rhogam) y nunca olvides preguntar cuál es su tipo de sangre. Si ya sabes que tienes a un probable binomio peligroso considera que el diagnóstico puede ser prenatal o posnatal:

En el prenatal, primero debes tipificar el hemotipo materno/paterno y buscar anticuerpos atípicos en la madre mediante la prueba de Coombs indirecta, ésta nos indica si los anticuerpos maternos producidos por la sensibilización están presentes en la circulación, lo que implica riesgo de hemólisis. También a través del ultrasonido puedes buscar datos graves de hidropesía fetal, incluso mediante ultrasonido Doppler se predice la gravedad del cuadro por la medición del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media. Otras técnicas son amniocentesis o cordocentesis, con las cuales se puede evaluar hemoglobina, hematocrito, hemotipo, Coombs directo (anticuerpos maternos en eritrocitos fetales) y bilirrubinas totales.
En el posnatal solicitas las mismas pruebas que en el prenatal sin la importante barrera del abordaje intrauterino. Debes tener un adecuado monitoreo de los niveles de bilirrubina, hemoglobina, hematocrito y determinar el Coombs directo; en el frotis de sangre periférica puedes encontrar datos de hemólisis.

Tratamiento de la Isoinmunización Materno-Fetal

Al igual que el diagnóstico, el tratamiento de la isoinmunización materno-fetal puede iniciarse dentro o fuera del útero gestante. El tratamiento prenatal más importante es la transfusión directa, evidentemente se deja para los casos más graves en los que se tiene un compromiso hemodinámico importante. La transfusión pretende corregir la anemia, disminuir la hemólisis y la hiperbilirrubinemia severa; se recomienda de la semana 20 en adelante y se utiliza sangre Rh (-), tipo O, esto eleva la supervivencia de manera importante en cuadros de hidropesía fetal. En el tratamiento posnatal, considera las siguientes alternativas:

Toracocentesis o paracentesis, en los recién nacidos con dificultad respiratoria significativa debido al derrame pleural y/o ascitis.
Transfusión sanguínea, utilizando el grupo O, Rh (D) negativo, es necesario si los RN están en shock o anemia severa.
Exanguinotransfusión, para la hiperbilirrubinemia severa, por el riesgo de kernicterus. Si la anemia es asintomática, las intervenciones para corregirla pueden no ser necesarias, pero la exanguinotransfusión todavía puede ser útil si existe hiperbilirrubinemia.
Fototerapia, más comúnmente utilizada para tratar y prevenir la hiperbilirrubinemia grave. Es una intervención eficaz y segura.
Hidratación, es importante debido a que la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles por la piel y como consecuencia se incrementan los requerimientos de líquidos de estos pacientes. Además, los subproductos de la fototerapia se eliminan en la orina. Si la hidratación oral es insuficiente, la hidratación intravenosa puede ser necesaria.

Prevención

La inyección posparto de inmunoglobulina profiláctica para Rh D se utiliza para prevenir la sensibilización en la mujer Rh D (-); recuerda que el riesgo de sensibilización aumenta con el volumen de la hemorragia transplacentaria fetal. La cantidad habitual de sangre fetal que entra en la circulación materna es < 0.5 mL., debes saber que la dosis habitual es de 300 mg de inmunoglobulina profiláctica para Rh D con la que se pueden neutralizar aproximadamente 30 ml de sangre fetal.

También está indicada su administración después de un aborto en madres Rh D (-). Se puede aplicar aún después de 14-28 días tras el parto, y no en menos de 72 horas como anteriormente se creía. Aunque es un tema delicado, ahora ya sabes que la isoinmunización materno-fetal no es cosa del otro mundo… sino de otro tipo de sangre! Conocerlas, detectarlas y saber cuál es su manejo te hará salvar vidas, así que ¡a estudiar se ha dicho, colega!

Referencias Bibliográficas

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