A menos de que nos dediquemos a la oncología o hematología, el diagnosticar y dar el manejo a pacientes con este padecimiento parecería imposible.
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Acompáñanos en esta revisión donde pondremos al descubierto a la leucemia mieloide aguda, enfermedad que se caracteriza por la infiltración de la sangre, médula ósea y otros tejidos por células proliferativas, clonales y no diferenciadas del sistema hematopoiético. Cada año se presentan 3.5 casos por cada 100.000 personas, siendo más hombres que mujeres los afectados. La incidencia aumenta con la edad y la media al momento del diagnóstico es de 67 años.
La leucemia mieloide aguda (LMA) se le atribuye a factores hereditarios, radiación, químicos y otros tipos de exposiciones ocupacionales. Dentro de los genéticos, destacan los síndromes cromosomales somáticos que presentan aneuploidía. Tal es el caso de la trisomía 21. De igual manera, los pacientes con enfermedades hereditarias con defectos en la reparación del DNA tienen un riesgo mayor de padecer LMA, como p.e. la anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, ataxia-telangectasia o el síndrome de Kostmann.
Con lo que refiere a radiación, altas dosis aumentan el riesgo de padecer LMA con un pico a los 5-7 años posterior a la exposición. Contacto constante con benceno, fumar, los derivados del petróleo, pinturas, líquidos para embalsamar, óxido de etileno, herbicidas y pesticidas representan de igual manera factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad. Los fármacos oncológicos son la principal causa de LMA asociada a tratamiento. Las leucemias secundarias al uso de agentes alquilantes inician 4 a 6 años posterior a la exposición y los pacientes afectados tienen alteraciones en los cromosomas 5 y 7. Las que se relacionan con el uso de los inhibidores de la topoisomerasa tipo II ocurren 1 a 3 años posterior al tratamiento y afecta a personas que presentan alteraciones en el cromosoma 11q23.
Clasificando la LMA
La clasificación que actualmente se está usando es la de la OMS. Incluye grupos biológicamente distintos basado en características clínicas y anormalidades citogenéticas y moleculares además de la morfología. Esto nos obliga como médicos a seguir los pasos apropiados para identificar correctamente la variante y así establecer el tratamiento oportuno.
Los subtipos de LMA son clasificados con base en la presencia o ausencia de anormalidades genéticas recurrentes al igual que por cambios relacionados a mielodisplasia. Solo existe una anormalidad citogenética que ha sido asociada de manera invariable a cambios morfológicos específicos. Se trata de la t(15;17)(q22;q12) en la leucemia promielocítica aguda. Las anormalidades cromosómicas recurrentes en la LMA también se asocian a características clínicas específicas. Las translocaciones t(15;17) y (t8;21) se relacionan a pacientes jóvenes y las deleciones del(5q) y del(7q) a mayor edad. Los sarcomas mieloides a la translocación t(8;21) y la coagulación intravascular diseminada a la t(15;17).
- AML con una translocación entre los cromosomas 8 y 21
- AML con una translocación o inversión en el cromosoma 16
- AML con una translocación entre los cromosomas 9 y 11
- APL (M3) con una translocación entre los cromosomas 15 y 17
- AML con una translocación entre los cromosomas 6 y 9
- AML con una translocación o inversión en el cromosoma 3
- AML (megacarioblástica ) con una translocación entre los cromosomas 1 y 22
- AML con maduración mínima (M1)
- AML con maduración (M2)
- AML con maduración (M2)
- Leucemia mielomonocítica aguda (M4)
- Leucemia monocítica aguda (M5)
- Leucemia eritroide aguda (M6)
- Leucemia megacarioblástica aguda (M7)
- Leucemia basófila aguda
- Panmielosis con fribrosis aguda
- Mielopoiesis anormal transitoria
- Leucemia mieloide asociada al Sx. de Down
Lo que será, será.
Los hallazgos en el análisis cromosomal son los factores pronósticos más importantes al momento del diagnóstico. Se categoriza entonces en favorable, intermedio o riesgo citogenético pobre, dependiendo de la presencia de aberraciones estructurales y/o numéricas.
Los pacientes con t(15;17) tienen un pronóstico muy bueno, con una tasa de curación aproximada del 85%, aquellos con t(8;21) y la inv(16) del 55% y quienes no tienen anormalidad citogenética de un 40%. Los que tienen un cariotipo complejo como t(6;9), inv(3) o -7 tienen un pronóstico muy pobre. Para aquellos pacientes sin anormalidad citogenética se calcula el pronóstico con base en la expresión de genes mutados o aberrantes. Es así como las mutaciones NPM1, sin la presencia de mutaciones FLT3-ITD y CEBPA, auguran buen pronóstico. En cambio, quienes muestran la mutación FLT3-ITD tienen un pronóstico muy pobre. Otras mutaciones genéticas son utilizadas para pronosticar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, NRAS y KRAS predicen una buena respuesta a la citarabina en la LMA-CBF.
La edad al momento del diagnóstico es otro de los factores más importantes. A mayor edad, el pronóstico suele ser más pobre, no solo por la menor capacidad de soportar el tratamiento de inducción debido a los comórbidos presentes, sino porque con cada década que pasa existe una mayor proporción de pacientes con enfermedad resistente al tratamiento.
En adultos mayores es común encontrar un intervalo de tiempo sintomático prolongado aunado a citopenia previo al diagnóstico o antecedentes de trastornos hematológicos previos incluyendo neoplasias mieloproliferativas. Lo que clínicamente se relaciona con un peor pronóstico para lograr una remisión completa (RC) y sobrevida más corta. Otro factor que altera el pronóstico para una RC es la presencia de anemia, leucocitopenia y trombocitopenia por más de 3 meses previo al diagnóstico.
La remisión completa se diagnostica posterior al análisis tanto de sangre como de médula ósea, con neutrófilos mayor o igual a 1000/uL., plaquetas mayor o igual a 100 mil/uL. La concentración de hemoglobina no es tomada en cuenta. Además, debe haber ausencia de blastos en sangre y <5% en médula ósea así como ausencia de bastones de Auer o células leucémicas extramedulares.
¿Cuándo debes sospechar de LMA?
Tus pacientes van a referir síntomas inespecíficos que iniciaron gradual o súbitamente hace no más de 3 meses y que son la manifestación de una anemia, leucocitosis, leucopenia o disfunción leucocitaria, así como trombocitopenia. Casi la mitad de ellos te van a mencionar que la fatiga fue el síntoma inicial. La anorexia y pérdida de peso son comunes. La fiebre, con foco infeccioso detectable o no, va a presentarse en el 10% y los trastornos en la hemostasia (sangrado fácil o hematomas) en un 5%.
Tu paciente puede estar febril, busca espleno- y hepatomegalia, linfadenopatía, esternón doloroso, así como datos que te sugieran infección o hemorragia. Las hemorragias de la retina son un hallazgo en el 15% de los pacientes con LMA.
Y en el estudio hematológico...
Por lo general vas a encontrar anemia, la cual puede ser severa y usualmente normocítica normocrómica. La disminución en la eritropoyesis se manifiesta en un número reducido de reticulocitos y la vida de los eritrocitos se encuentra disminuida por destrucción acelerada. La media de los leucocitos es de 15000/uL, 25 a 40% de los pacientes tendrán menos de 5000/uL. y 20% >100000/uL.
La morfología de las células malignas va a variar dependiendo el subtipo encontrado. El citoplasma va a contener gránulos primarios y cromatina fina en el núcleo, con uno o más nucleolos. Puede haber agrupaciones de gránulos llamados bastones de Auer que, si bien no siempre están presentes, de estarlo aseguran prácticamente el linaje mieloide de la leucemia. Existe una fagocitosis y migración defectuosas de los neutrófilos así como una lobulación anormal y granulación deficiente. Habrá plaquetopenia con menos de 100.000/uL. al momento del diagnóstico en un 75% y el otro 25% por lo general tendrá menos de 25000/uL. Las plaquetas tienen una morfología y granulación anormales así como agregación y adhesión defectuosas.
En sus marcas, ¿listos?
En cuanto tengas alta sospecha de LMA en tu paciente, debes solicitarle estudios y derivarlo inmediatamente con el especialista para iniciar el tratamiento cuanto antes. Los análisis iniciales que pidas deben tener el objetivo de, no nada más desenmascar el subtipo de leucemia, sino de evaluar la integridad funcional de los principales órganos. También debes solicitar la detección de los factores pronósticos que ya comentamos antes, tanto para el pronóstico de RC como de respuesta al tratamiento.
Evalúa a todo paciente en búsqueda de algún proceso infeccioso. La mayoría de ellos van a estar anémicos y con trombocitopenia al momento del diagnóstico. Restituye los componentes hemáticos apropiados en caso de ser necesario. La evidencia de hemorragia justifica la transfusión de plaquetas, aunque la plaquetopenia sea leve. Cerca del 50% de tus pacientes tendrán una elevación moderada de ácido úrico. El 10% tendrá una hiperuricemia marcada y puede complicarse al precipitarse el ácido úrico causando una nefropatía. Además, el inicio de la quimioterapia puede agravar esta última situación. Inicia alopurinol e hidratación al momento del diagnóstico si es necesario. Puedes apoyarte de rasburicasa para el manejo de la hiperuricemia, ya que normaliza los niveles séricos en cuestión de horas con solo una dosis del medicamento.
El tratamiento no es solo de los oncólogos
Efectivamente, aunque el tratamiento oncológico corre a cargo del especialista, es importante que lo conozcas y sepas qué parte te corresponde como el o la médico tratante y como dar soporte al paciente durante el mismo. El oncológico se divide en dos etapas, el de inducción y el que inicia posterior a la remisión. El objetivo inicial es precisamente lograr la RC para posteriormente proporcionar el tratamiento que permitirá aumentar la sobrevida y alcanzar la cura. Ambos tratamientos se escogen con base en la edad del paciente. El tratamiento intensivo con la quimioterapia tradicional, con fármacos como la citarabina y antraciclina, en pacientes menores de 60 años aumenta la tasa de curación en la LMA.
Quimioterapia de inducción
Consiste en una combinación de citarabina y una antraciclina. La citarabina es un antimetabolito específico de la fase S del ciclo celular, el cual se fosforila intracelular para formar un trifosfato que interfiere con la síntesis de ADN. Las antraciclinas son intercaladores de ADN que inhiben a la isotopomerasa II y ocasionan con ello rupturas en la cadena de ADN. En menores de 60 años, la citarabina se indica a dosis estándar (100-200 mg/m2) administrada en infusión continua IV durante 7 días o a una dosis elevada de 2 mg/m2 IV cada 12 hrs. por 6 días. Cuando se utiliza la dosis estándar, la antraciclina que se indica es la daunorubicina (60-90 mg/m2) o idarubicina (12 mg/m2) IV los días 1, 2 y 3.
Las dosis elevadas de citarabina aumentan la inhibición de la síntesis de ADN y vencen así la resistencia a citarabina a dosis estándar. En este caso, la daunorubicina se indica a 60 mg/m2 o la idarubucina a 12 mg/m2. El gran pero de este último esquema es la toxicidad hematológica mayor, así como toxicidad pulmonar y cerebelosa que en ocasiones puede ser irreversible. Se debe evaluar la función cerebelosa antes de cada dosis y se debe suspender este esquema en caso de encontrar evidencia de dicha toxicidad. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con daño renal y mayores de 60 años. Los pacientes más añosos pueden ser tratados con el esquema 7 y 3 a dosis estándar. La combinación de gemtuzumab ozogamicina con la quimioterapia reduce el riesgo de recaída en pacientes de 50 a 70 años y que no han tenido un tratamiento previo de la LMA. Una alternativa para pacientes mayores de 60 años es la monoterapia con clofarabina o agentes hipometilantes. Si posterior a un esquema 7 y 3 no hay remisión de la leucemia, se debe considerar un cambio en el tratamiento.
Tratamiento posterior a remisión
El objetivo más deseado del tratamiento de inducción es una remisión inicial duradera, ya que augura una sobrevida mayor libre de enfermedad. Sin embargo, sin tratamiento posterior a la remision, prácticamente todos los pacientes recaen. Esta segunda etapa de tratamiento tiene el objetivo de eliminar las células leucémicas residuales. El tipo de tratamiento depende de nuevo de la edad así como del riesgo citogenético y molecular.
A los pacientes más jóvenes se les administra quimioterapia intensiva junto a un trasplante de células precursoras hematopoyéticas (TCPH) autólogo o alogénico. La citarabina se administra a altas dosis por 3 o 4 ciclos. El TCPH autólogo se realiza cuando el riesgo de quimioterapia repetitiva a altas dosis representa un riesgo mayor que el transplante. Los pacientes reciben sus propias células precursoras recolectadas durante la remisión. El alogénico se usa en pacientes menores de 70 a 75 años con un donador compatible de antígeno leucocitario humano y que tienen un riesgo citogenético elevado. El TCPH autólogo tiene una menor toxicidad que el alogénico; sin embargo, la tasa de recaída es mayor debido a la ausencia del efecto injerto versus leucemia del alogénico y una probable contaminación de las células autólogas con leucémicas residuales.
Aquí es donde puedes contribuir
Para tu paciente, es fundamental que le des tratamiento de soporte a lo largo de varias semanas durante las cuales permanecerá con neutropenia y trombocitopenia. Debe ser tratado en unidades de cuidados intermedios o intensivos. Se le debe colocar un catéter multilumen en la aurícula derecha tan pronto sea estabilizado para la administración de medicamento intravenoso y transfusiones así como tomas de sangre.
Se le debe transfundir paquetes plaquetarios en caso de requerirse y para mantener al menos niveles por arriba de las 10 mil/uL. Es necesario incrementar aun más dichos niveles en pacientes febriles, con coagulación intravascular diseminada o durante episodios de sangrado activo. Las transfusiones de glóbulos rojos deben tener el objetivo de mantener el nivel de hemoglobina por arriba de los 8 gr./dl. siempre y cuando no haya sangrado activo, coagulación intravascular diseminada o insuficiencia cardiaca congestiva. Padecimientos que demandan niveles aun mayores.
La neutropenia puede ser parte de la presentación inicial o efecto adverso de la quimioterapia. Lo que hace que las complicaciones infecciosas sean la principal causa de morbilidad y mortalidad durante la quimioterapia de inducción y posterior a remisión. Proteger a tu paciente mediante profilaxis con un antibiótico (quinolonas) y un antimicótico (posaconazol) en ausencia de fiebre puede ser beneficioso. Si es seropositivo para el virus de la varicela zoster o herpes simplex iníciale profilaxis con un antiviral como el aciclovir o valaciclovir.
La mitad de los pacientes con LMA van a presentar fiebre pero solo la mitad tendrá un origen infeccioso. Aun así, inicia antibióticoterapia para gram negativos en un paciente que recién presente fiebre y se encuentre neutropénico posterior a su evaluación clínica. Realiza una exploración física exhaustiva con inspección de la salida del catéter permanente y evaluación perirectal. Solicita cultivos así como radiografías para ubicar el origen del proceso febril. Los esquemas actualmente aceptados para el tratamiento empírico incluyen la monoterapia con imipenem-cilastatina, meropenem, piperaciclina/tazobactam o una cefalosporina de amplio espectro para cubrir pseudomona como el cefepime o la ceftazidima. En casos complicados o resistentes considera la combinación de aminoglucósidos con una penicilina con espectro antipseudomona como la piperacilina o una cefalosporina. Evita los aminoglucósidos en pacientes con enfermedad renal terminal. Añade vancomicina en pacientes neutropénicos con infecciones relacionadas a catéteres, hemocultivos positivos para bacterias grampositivas previo a identificación o prueba de susceptibilidad, hipotensión, shock o colonización por neumococo resistente a penicilina/cefalosporina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Te recomendamos nuestro artículo sobre la fiebre de origen desconocido para que aumentes tu repertorio de diferenciales en pacientes febriles.
Considera el uso de caspofungina, voriconazol o anfotericina B liposomal para tratamiento antimicótico si la fiebre persiste por más de 4 a 7 días posterior al inicio de la antibioticoterapia empírica. El uso de la anfotericina B debe estar limitado a situaciones de alto riesgo o infecciones por moho. El tratamiento con antibióticos y antifúngicos debe ser continuado hasta que el paciente ya no se encuentre neutropénico independientemente de si se encontró o no el origen de la fiebre.
Tratamiento de la leucemia promielocítica aguda
La LPA es una variante altamente curable de la LMA. Aproximadamente 85% de los pacientes logran una sobrevida a largo plazo. Para ello se utiliza tretinoina, fármaco oral que induce diferenciación en células leucémicas con t(15;17). La tretinonia reduce la coagulación intravascular diseminada pero ocasiona otra complicación llamada síndrome de diferenciación de la LPA. Ocurre durante las primeras 3 semanas de tratamiento y se caracteriza por fiebre, retención de líquidos, disnea, dolor torácico, infiltrados pulmonares, derrames pericárdicos y pleurales e hipoxemia. Se debe a la adhesión de células neoplásicas diferenciadas al endotelio vascular pulmonar. Se maneja mediante glucocorticoides, quimioterapia y medidas de soporte. La tasa de mortalidad es del 10%. La tretinoina se indica a 45 mg/m2 VO c. 24 hrs. hasta evidenciar la remisión y se acompaña de una antraciclina (daunorubicina o idarubicina). Es el tratamiento más efectivo hasta el momento con una tasa de RC de 90 a 95%. Posterior a la RC, los pacientes deben recibir al menos dos ciclos de quimioterapia con antraciclina para completar el tratamiento.
Por último, te recomendamos descargar nuestro Mediscript de Leucemias y Linfomas en PDF para que aprendas a realizar el diagnóstico diferencial de estos padecimientos de manera sencilla y práctica.
Última modificación: Lunes 15 de febrero del 2016 a las 14:30 hrs.
Referencias Bibliográficas
- Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., & Jameson, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
- Cheson, B. D. (2003). Revised Recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia. Journal of Clinical Oncology, 21(24), 4642-4649. Retrieved February 14, 2016.
- Greer, J. P., MD, Arber, D. A., MD, & Glader, B., MD, PhD. (2013). Wintrobe’s clinical hematology (13th ed.). Wolters Kluwer.
