Osteoporosis Posmenopáusica: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La osteoporosis posmenopáusica es un problema de salud pública al cual se le presta poca atención en la actualidad y se traduce en gran impacto en la calidad de vida de las pacientes. En los siguientes párrafos te damos las herramientas que necesitas para su atención en tu práctica clínica.

La osteoporosis es una enfermedad esquelética que se define como un trastorno caracterizado por resistencia ósea comprometida y que predispone a un mayor riesgo de fractura.

Las fortalezas del hueso

Hay tres características esenciales del hueso que juegan un papel primordial en el soporte:

1. La resistencia ósea (el riesgo de fractura). Podemos medirla  por la densidad mineral ósea (DMO) que se expresa en gramos de mineral por área o volumen. La DMO alcanza su pico a los 30 años y posterior a esto el hueso empieza a perderse.
2. La fuerza ósea que refleja la integración de dos principales características: densidad ósea y calidad ósea.

Los criterios diagnósticos de osteoporosis posmenopáusica definidos por la NAMS apoya a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en las  definiciones de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica para el diagnóstico de osteoporosis. En una mujer posmenopáusica o un hombre mayor de 50 años se define como un T-score BMD menor o igual a -2,5 en la cadera total, el cuello femoral o la columna lumbar. Si existen factores como la obesidad o la artritis, puede que las medidas no sean confiables por lo que se tomará la densidad ósea del radio distal para el diagnóstico; sin embargo, la relación entre el T-score en este último y el riesgo de fractura no ha sido sistemáticamente examinado.

El impacto hormonal sobre el hueso

En la osteoporosis la remodelación ósea es un proceso acoplado de reabsorción seguido de formación óseas. A nivel celular, los osteoclastos promueven la resorción ósea estimulando la producción de enzimas que disuelven el mineral y las proteínas. Los osteoblastos promueven la formación ósea mediante la creación de una proteína matriz que consiste principalmente en colágeno que pronto se calcifica, resultando en hueso mineralizado. En la remodelación ósea normal, la resorción se equilibra con la formación ósea.

La pérdida ósea se produce cuando hay un desequilibrio entre la reabsorción y la formación de hueso, lo que causa una disminución de la masa ósea y un aumento en el riesgo de fractura. La menopausia se asocia con algunos años de pérdida ósea rápida debido a niveles circulantes más bajos de 17A-estradiol. Ello se relaciona principalmente con la pérdida de inhibición mediada por estrógenos de resorción ósea sin un aumento totalmente compensatorio de hueso.

Factores de Riesgo para Osteoporosis

Los estudios epidemiológicos han identificados múltiples marcadores y factores de riesgo para la osteoporosis postmenopáusica que tienen baja sensibilidad y baja especificidad. Sin embargo, deben ser tomados en cuanto, ya que permiten identificar a pacientes susceptibles a esta enfermedad:

• Pacientes mayores 65 años.
• Bajo peso  (<57 kg).
• Historia familiar de fracturas
• Menopausia temprana ,
• Alcohol con más de 3 copas semana.
• Osteoporosis secundaria
• Uso mayor de 5 mg de prednisona durante 3 meses o más.

Todos estos criterios están estandarizados en la calculadora de riesgo FRAX para valorar el riesgo de fractura; en la actualidad las recomendaciones de la OMS es aplicar la escala de FRAX en todas los pacientes mayores de 50 años para establecer el riesgo de fractura. Otro factor de riesgo de la osteoporosis posmenopáusica es el consumo excesivo de cafeína, la cual conduce a una ligera disminución en la absorción de calcio intestinal y aumenta la excreción urinaria de este mineral; sin embargo, el efecto más importante de la cafeína es que ha dejado de lado alimentos ricos en calcio como la leche en la alimentación diaria de la mujer en la menopausia.

Existen fármacos que aumentan la pérdida de densidad mineral ósea. Entre ellos, los de mayor impacto son los antiepilépticos, inhibidores de la aromatasa, inmunosupresores, glucocorticoides, carbonato de litio, ISRS, heparina y tiazolidinedionas. En este punto es importante mencionar que el fenobarbital, fenitoína, valproato y carbamazepina se asocian con una mayor pérdida mineral ósea.

Diagnóstico de osteoporosis posmenopáusica

La osteoporosis posmenopáusica debe ser diagnosticada con base en la presencia de fractura por fragilidad en ausencia de fractura o trastornos metabólicos óseo. Siempre tienes que considerar marcadores de recambio óseo (BTM) en la evaluación inicial y el seguimiento de los pacientes con osteoporosis posmenopáusica. Los niveles elevados pueden predecir tasas más rápidas de pérdida de ósea y mayor riesgo de fractura.

Recuerda siempre solicitar exámenes de laboratorio como son la biometría hemática completa, niveles séricos de 25(OH) D, PTH, fosfato, calcio , sodio y calcio en orina en 24 horas; ya que son determinantes para descartar causas ajenas a los cambios hormonales dependientes de estrógenos. Sospecha de fractura vertebral cuando encuentres una pérdida de más de 4 centímetros de una medición a otra, este criterio tiene una especificidad y sensibilidad mayor del 90%.

¿Quienes son candidatas a tratamiento?

Mujeres posmenopáusicas que han tenido una enfermedad osteoporótica con antecedente de fractura vertebral o de cadera. Todas las mujeres posmenopáusicas que tienen valores de DMO consistente con osteoporosis (es decir, los T-scores – 2.5) en la columna lumbar, cuello femoral o región total de la cadera. Aquellas mujeres posmenopáusicas que tienen puntuaciones T de -1.0 a -2.5 y un riesgo a 10 años, basado en el FRAX, de fractura osteoporótica mayor (columna vertebral, cadera, hombro y muñeca) de por lo menos el 20% o de fractura de cadera de al menos el 3%.

El papel de de la vitamina D y el calcio en la posmenopáusia

Los requerimientos de calcio para la mujer mayor de 50 años es de 1200 mg./día, por lo que se recomienda su uso en pacientes mayores de 65 años. El riesgo de fracturas osteoporóticas aumenta con la edad, sobre todo en individuos mayores de 50 años; aunque muchos factores contribuyen, el más significativo son aquellos que causan una reducción de masa ósea, deterioro estructural y mayor frecuencia de caídas. En los últimos años ha sido ampliamente recomendado para la prevención de osteoporosis la suplementación con vitamina D y calcio; sin embargo, recientemente los datos arrojados por algunos estudios han sido inconscientes.

Algunos reducen el riesgo y otros incluso ha demostrado aumentarlo. El suplemento de calcio y vitamina D (versus placebo) resultó en un riesgo estadísticamente significativo de 30% de disminución de fracturas de cadera; basado en metanálisis de seis ensayos. El objetivo es mantener niveles de vitamina D por arriba de 30 ng/ml en pacientes con osteoporosis (rango preferible 30-50 ng/ml), por lo que se recomienda la administración de vitamina D 1000-2000 IU para mantener niveles óptimos.

Un metaanálisis demostró el efecto del calcio más vitamina D en la prevención de la fractura de cadera de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) debido al gran tamaño de la muestra (36.282 mujeres posmenopáusicas). Recomendando contra la suplementación diaria con ≤ 400 UI Vitamina D3 y ≤ 1000 mg de calcio o vitamina D suplementaria solo para la prevención primaria de fracturas en pacientes no hospitalizadas.

Bifosfonatos como primera línea

Los bisfosfonatos inhiben la remodelación ósea. Existen varias presentaciones orales e intravenosas, las cuales en distintos ensayos aleatorizados han demostrado reducir el riesgo de fracturas. Para el tratamiento de la osteoporosis, todos ahora están disponibles en forma genérica. Aunque los datos de ensayos aleatorizados y experiencia clínica muestran que generalmente son seguros, pueden llevar a hipocalcemia leve y dolor muscular poco frecuente.

Dos efectos adversos raros pero más graves también poco observados son las fracturas femorales atípicas, es decir, fracturas en la región subtrocantérea que tienen una orientación transversal y no morfológicas, muestran engrosamiento cortical lateral focal, ocurren con un mínimo trauma, y ​​puede ser bilateral. De igual manera, la osteonecrosis de la mandíbula, que se define como hueso expuesto en la región maxilofacial que no presenta cicatrización en 8 semanas.

Ten en cuenta que el uso de bisfosfonatos debe ser limitado en  las personas que tienen una creatinina estimada >35 ml. por minuto y niveles normales de vitamina D sérica; la hipocalcemia sintomática puede desarrollarse en pacientes con Niveles de 25-hidroxivitamina D que reciben concomitantemente tratamiento con bifosfonatos. Tras la interrupción del alendronato después de 5 años la DMO permanece estable por lo menos 2 años en estudios publicados en los últimos años. Por lo que su recomendación actual es hasta por 7 años, posterior a esto es importante descontinuar la terapia y revalorar.

Anticuerpo monoclonal en la osteoporosis: Denosumab

Denosumab fue la primera terapia biológica aprobada para tratar la osteoporosis. Su acción es distinta a la de los bisfosfonatos;  ya que inhibe la reabsorción ósea por unión al receptor activador del Factor nuclear κβ ligando (RANKL), disminuyendo así la diferenciación de los osteoclastos. Se puede utilizar en mujeres con función renal comprometida. Un gran ensayo en mujeres con una  puntuación T de DMO menor a -2,5 pero no inferior a -4,0 en la zona lumbar, mostró que el tratamiento con Denosumab (60 m. administrados dos veces al año en inyección subcutánea) dio lugar a un menor riesgo de fracturas vertebrales (en un 68%), fracturas de cadera  (en un 40%) y fracturas no vertebrales (en un 20%) en comparación con el placebo.

SERMS

Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos actúan como agonistas y/o antagonistas de estrógenos. El SERM Raloxifeno es el único aprobado por la FDA para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis con dosis de 60 mg./día. Ningún otro SERM está aprobado para osteoporosis, aunque varios están en desarrollo clínico. No se recomienda su uso en mujeres menores de 60 años.

La eficacia del raloxifeno en la reducción de las fracturas osteoporóticas se demostró en el ensayo MORE. Después de 3 años de tratamiento, 60 mg./día de raloxifeno redujo el riesgo de fracturas vertebrales en un 55% en mujeres con una puntuación de DMO de columna lumbar menor de -2.5 y demostró una reducción de fractura de 30% en mujeres con una densidad mineral ósea baja. Ambos hallazgos fueron significativos en comparación con placebo

Hormona Paratiroidea

PTH o sus análogos, administrados por inyección subcutánea una vez al día, son agentes anabólicos que estimulan directamente la actividad osteoblástica que conlleva a la formación de hueso. Lo que resulta en aumento de la densidad ósea trabecular y conectividad en mujeres con osteoporosis posmenopáusica. Este mecanismo de acción es muy diferente al de los agentes antirresortivos como el estrógeno y bifosfonatos; los cuales reducen la resorción ósea.

En un ensayo clínico, en mujeres con baja densidad mineral ósea y fracturas vertebrales, teriparatida (20 μg. por día) se asoció con una disminución del riesgo de fracturas vertebrales ( 65%) y fracturas no vertebrales (35%) en comparación con el  placebo; sin embargo, no se relacionó con menor riesgo de fracturas de cadera. Se administra Teriparatide por autoinyección diaria y está aprobado su uso por la FDA hasta por 2 años.

Recomendaciones Generales

Los fármacos aprobados con eficacia para reducir el riesgo de fractura no vertebral y columna lumbar son el alendronato, risedronato y ácido zoledrónico, denosumab como tratamiento inicial. Teriparatide, denosumab o ácido zoledrónico deben de ser considerados para los pacientes incapaces de utilizar la terapia oral y como tratamiento inicial en pacientes de alto riesgo. El raloxifeno o ibandronato han demostrado mayor especificidad espinal. Monitorización 1-2 años con densitometría hasta que los resultados sean estables.

El tratamiento exitoso se define como aquel con densidad mineral ósea estable o creciente, sin evidencia de nuevas fracturas o progresión de fracturas. En la mujer que presenta una DMO baja e historial de fractura, factores determinantes para el desarrollo de osteoporosis, se recomienda aumento de la actividad física, evitar fumar o consumo excesivo de alcohol, suplementar calcio de 1000 a 1500 mg. por día y una ingesta total de vitamina D de 600 a 800 UI por día.

Referencias Bibliográficas

Weaver CM, Dawson-hughes B, Lappe JM, Wallace TC. Erratum and additional analyses re: Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis Int. 2016;27(8):2643-2646.

Black DM, Rosen CJ. Clinical Practice. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2016;374(3):254-62.

The Journal of The North American Menopause Society Vol. 17, No. 1, 2010 by The North American Menopause Society ; Management of osteoporosis in postmenopausal women 2010 position statement of The North American Menopause Society

Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83