Recibir a un paciente politraumatizado es un gran reto para el equipo multidisciplinario del servicio de urgencias. Pero, ¿qué pasa cuando se trata de un pediátrico? Revisamos a continuación las consideraciones especiales del paciente pediátrico politraumatizado.

¡Tranquilo! no es el inicio de una película de terror (aunque lo parezca), toma asiento, ponte cómodo y abre bien los ojos porque a continuación aprenderás esos pequeños detalles que harán la diferencia para esos pequeños pacientes. A su llegada fue importante realizar un correcto triage, pero determinar prioridades era difícil en ese momento pues todos estaban policontundidos. Además pertenecían a grupos etarios diferentes, aquí surgió la duda: adulto, lactante, escolar ¿acaso importa? Aquí te damos las consideraciones especiales del paciente pediátrico politraumatizado.

Si bien, las prioridades en la evaluación y manejo de lesiones en los niños son las mismas que para los adultos, las características anatómicas y fisiológicas de los pediátricos nos obligan a actuar de manera diferente:

Caminito de la escuela: el ABCD

La “A” de vía aérea

Es la prioridad en la evaluación inicial en estos pacientes; es decir, mantenerla permeable para proporcionar una adecuada ventilación. La primera causa de paro cardiaco en niños es la hipoxia. Toma los siguientes puntos en cuenta:

Entre menor sea el paciente, mayor es la desproporción entre el tamaño del cráneo y el tercio medio de la cara. Ello hará difícil la permeabilidad de la vía, evita la flexión cervical causado por el occipucio prominente. Te puedes ayudar de un cojín o prenda en el torso del infante para conservar una adecuada alineación.
Los tejidos blandos de la orofaringe son de mayor tamaño si los comparas con los de la cavidad oral, por lo que visualizar la laringe puede ser complicado, la posición anatómica en supinación hará más difícil la intubación, mejor utiliza la posición de protección cervical.
Recuerda que la tráquea del bebé es de aproximadamente 5 cm de largo y crece hasta 7 cm aproximadamente a los 18 meses, no intubes en un lugar equivocado. Como regla, según el tamaño del tubo endotraqueal (TET) en cm se multiplica por 4, esto te dará la distancia que debes introducir el TET a partir de las encías.

La “B” de bien ventilado

De inicio recuerda que la frecuencia respiratoria disminuye con la edad. Un neonato respira de 30 a 40 veces por minuto, mientras que un escolar respira 15 a 20 veces por minuto.
Evita administrar volumen excesivo durante la ventilación asistida, ya que esto aumenta sustancialmente la posibilidad de barotrauma debido a la fragilidad del árbol traqueobronquial y a que los alvéolos son inmaduros. Que no se te haga fácil ventilar al paciente pediátrico con una bolsa mascarilla de adultos, la frecuencia de barotrauma es muy elevada en estos casos.

La “C” de circulación

Como los pacientes pediátricos tienen una reserva fisiológica elevada, se puede mantener la presión arterial sistólica en la normalidad incluso en presencia de shock; esto puede ser engañoso, busca datos como taquicardia e inadecuada perfusión de la piel para el reconocimiento temprano de hipovolemia.
Si encuentras hipotensión significa que el paciente presenta estado de shock descompensado por la pérdida severa de sangre de más del 45% de volumen circulante.
Signos más sutiles de pérdida de sangreque la taquicardia en los niños incluyen debilitamiento progresivo de los pulsos periféricos, un descenso de la presión de pulso a menos de 20 mm Hg, moteado de la piel (que sustituye a la piel húmeda en lactantes y niños pequeños), extremidades frías en comparación con la piel del torso, y una disminución del nivel de conciencia con una respuesta al dolor disminuida.
Una disminución en la presión arterial y otros índices de perfusión orgánica inadecuada, como la uresis, debe vigilarse de cerca, pero por lo general se desarrollan más tarde.
La presión sistólica normal para los niños es de 90 mm Hg más el doble de la edad del niño en años. El límite inferior de la presión arterial sistólica normal en niños es de 70 mm Hg más el doble de la edad del niño en años. La presión diastólica debe ser de aproximadamente dos tercios de la presión arterial sistólica.

La “D” de ¿Sabes dónde estás?

La valoración neurológica de los pacientes menores de 2 años puede ser realizada con la escala de coma de Glasgow pediátrica, recuerda que la puntuación menor a 8 puntos requiere manejo urgente de la vía aérea.
Puntaje menor a 12 pero mayor a 8 requiere valoración por el neurocirujano.

Actividad	Respuesta
Verbal Balbucea, llora, ríe Llanto continuo Llanto exagerado Gruñidos Ausencia	5 4 3 2 1
Motora Movimientos espontáneos Localiza dolor Retira al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia	5 4 3 2 1
Apertura de ojos Espontánea Al hablarle Al dolor Ausencia	4 3 2 1
Escala de Glasgow Modificada (Lactantes)

Chiquito pero… delicado

Gracias a que la masa corporal en los pequeños es menor que en los adultos, la energía de cualquier traumatismo ejerce una mayor fuerza por unidad de superficie corporal. Además, dicha fuerza externa se transmite a un cuerpo con menos grasa y tejido conectivo, esta proximidad a órganos internos es responsable de la alta frecuencia de daño interno en el paciente pediátrico politraumatizado.

El esqueleto de los niños no está completamente calcificado, presenta múltiples centros de crecimiento activo y es más flexible que el de un adulto; esto conduce a una mayor frecuencia de daño a órgano interno sin que exista fractura ósea suprayacente. Por lo tanto no es raro encontrar datos de contusión pulmonar sin fractura costal, lo mismo sucede con el corazón y mediastino. La próxima vez que te topes con un paciente pediátrico con trauma en tórax recuerda que las probabilidades de que exista politrauma son elevadas.

El paciente pediátrico politraumatizado es especial…

La relación entre el área de superficie y el volumen corporal es mayor en el nacimiento y disminuye a medida que el niño madura. Como resultado, la pérdida de energía térmica representa un estrés significativo en niños, por lo que la hipotermia se puede desarrollar rápidamente y complicar el tratamiento del pediátrico politraumatizado: secarlo si es necesario, abrigarlo y evitar ambientes fríos son sugerencias que pueden salvarte la guardia.

En el paciente pediátrico politraumatizado, además de brindar el manejo adecuado, toma en cuenta el efecto que la lesión tendrá en el futuro; sobre todo en los casos de disfunción a largo plazo, deformidad de crecimiento o subsiguiente desarrollo anormal. Por ejemplo, la lesión a través de los centros de crecimiento del fémur puede llevar a variación de longitud de las piernas, causando una discapacidad permanente al correr o caminar; o la esplenectomía post-traumática que aumenta de por vida el riesgo de sepsis.

Es común que al adulto traumatizado se le indiquen radiografía “AP y lateral de todo”; sin embargo, en el paciente pediátrico politraumatizado la radiación ionizante se debe realizar con precaución; ya que se sabe que aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tumores malignos y debe utilizarse sólo en situaciones que realmente lo ameriten. No olvides que los pacientes pediátricos no son adultos pequeños, sino pacientes en una etapa inicial de la vida que necesitan de un manejo individualizado y especial.

Referencias Bibliográficas

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