Pie diabético: Abordaje inicial del paciente con diabetes mellitus.

Prácticamente 1 de cada 10 adultos en México tiene Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) diagnosticada, lo peor es que solo el 5.3% de estos pacientes está metabólicamente controlado, lo que condiciona un sinfín de complicaciones, entre ellas el pie diabético. A continuación una revisión sobre lo que necesitas saber del abordaje de esta temida complicación.

Una buena manera de iniciar el abordaje de tu paciente con pie diabético es clasificando su lesión, una de las más conocidas y útiles es la clasificación de Wagner: 

• GRADO 0: Pie diabético de alto riesgo sin úlcera.
• GRADO 1: Úlcera superficial que afecta el grosor total de la piel pero no los tejidos circundantes.
• GRADO 2: Úlcera profunda que afecta ligamentos y músculos pero respeta el hueso y no hay absceso.
• GRADO 3: Úlcera profunda con celulitis o absceso, usualmente con osteomielitis.
• GRADO 4: Gangrena localizada.
• GRADO 5: Gangrena extensa que afecta todo el pie.

Manejo del pie diabético según el grado de la lesión

GRADO 0: Usualmente presentan neuropatía, se les debe aconsejar el uso de calzado apropiado para diabético, tener extremo cuidado al cortarse la uñas, no caminar descalzo y evitar fumar.

 GRADOS 1 Y 2: Se recomienda debridar y tener buen cuidado de la herida así como disminuir la carga sobre la zona afectada. Es importante que hagas del conocimiento tanto del paciente como de los familiares que la cicatrización es sumamente lenta, aún con el tratamiento óptimo puede tardar -en promedio- entre 12 y 20 semanas. Se debe documentar el progreso de la cicatrización, en caso de no haber mejoría buscar la causa subyacente (osteomielitis, insuficiencia arterial, exceso de presión sobre la zona afectada, etc.)

• Cuidado general de la herida: Mantenerla limpia y humectada, pero libre de un exceso de fluidos. Para lograr esto se usan los famosos parches coloides, que ademas de proteger mantienen humectada la herida, incluso algunos contienen agentes antimicrobianos, pero aún no hay estudios que soporten su uso. Algo muy importante que debes tomar en cuenta es que el tejido de granulación es muy “frágil”; por lo que si no tienes cuidado al cambiar el parche o realizar la curación puedes remover el tejido necrótico junto con el de granulación.
• Disminuir la carga sobre la zona afectada: Algo esencial tomando en cuenta que esto fue lo que en primer lugar inicio la úlcera. Para lograr este objetivo se usa calzado especial, férulas (removibles o fijas) y reposo en cama. Una revisión al respecto en Cochrane de 14 estudios actualizada en 2013 encontró que la mejoría de las úlceras fue significativamente mayor al usar férulas fijas comparada con removibles.

Si no tienes cuidado al cambiar el parche o realizar la curación puedes remover el tejido necrótico junto con el de granulación.

GRADO 3: En este estadio debes buscar intencionadamente insuficiencia arterial y afectación ósea.

1. Evaluación de:

• Enfermedad vascular periférica: Por interrogatorio y exploración física (claudicación, dolor, falta de vello, pulso disminuido o ausente, piel fría, etc.)
• Afectación ósea: Por radiología y/o biopsia.

2. Tratamiento: Desbridar, controlar la infección, cuidado general de la herida y disminuir la presión sobre la zona afectada. Revascularizar en caso necesario.

GRADO 4 Y 5: En este punto se requiere hospitalizar al paciente para llevar a cabo opciones de tratamiento más avanzadas, como:

• Terapia V.A.C. (Vacuum-Assisted Closure): También conocida como terapia de presión negativa para heridas. Mejora la cicatrización al aumentar la perfusión, reduce el edema e incrementa el tejido de granulación.

• Parches dérmicos (colgajos): Se utilizan en pacientes con úlceras crónicas, sin infección y con una buena perfusión.
• Factores de crecimiento: El factor de crecimiento derivado de plaquetas está aprobado por la FDA para su uso en úlceras de pie diabético, promueve la proliferación celular y la angiogénesis. Su alto costo dificulta el uso regular.
• Terapia hiperbárica: Mejora la movilización de la células progenitoras endoteliales, aunque no lo hace de manera uniforme.
• Debridación: Existen diferentes tipos (mecánica, enzimática, autolítica, biológica y quirúrgica). Aunque existen pocos datos para decidir el mejor tipo, en caso de contar con el personal capacitado se recomienda la debridación quirúrgica. Si el paciente presenta enfermedad vascular periférica primero solicitar que lo evalué el angiólogo.
• Otros: Un estudio randomizado (Tom WL, et al. 2005) encontró que al aplicar una solución de tretinoína al 0.05%  por 10 minutos al día, seguido de Yodo en gel por 4 semanas resultó en la resolución completa de la úlcera en 48% de los pacientes en el grupo de estudio, frente a un 18% en el grupo control. La estimulación eléctrica cerca de las úlceras puede ser útil en aquellas que sanan muy lentamente. Consulta nuestro interesante articulo sobre larvaterapia.

El manejo del pie diabético requiere además de conocimiento, mucha paciencia tanto de tu parte como de parte del paciente; y aunque realizar las curaciones no es un trabajo agradable, ten en cuenta que es una de las labores con las que puedes ayudar mas a tus pacientes. Toma una fotografía diaria de la herida (previa autorización por escrito de tu paciente) y te asombraran los resultados de tu esfuerzo.

Referencias Bibliográficas

McCulloch DK. (2014). Evaluation of the diabetic foot. In Post TW (Ed), UpToDate.

McCulloch DK. De Asla RJ (2014). Management of diabetic foot lesions. In Post TW (Ed), UpToDate.