El parto se acompaña de múltiples cambios fisiológicos en el recién nacido que le permiten la transición de la vida intrauterina a la extrauterina. En la mayoría de los casos ello ocurre sin mayor dificultad; sin embargo, en un 10% de los casos se requerirá de algún tipo de intervención, aumentando este porcentaje a menor edad gestacional. Revisamos a continuación las claves de la reanimación neonatal.

Los pacientes que tienen más probabilidades de requerir reanimación neonatal se pueden identificar por la presencia de uno o más de los siguientes factores de riesgo. Dentro de los factores maternos, tenemos una edad avanzada o muy joven, diabetes mellitus o hipertensión materna, consumo materno de sustancias o antecedentes de muerte fetal intrauterina o muerte neonatal temprana.

Los factores de riesgo del producto son prematurez, postérmino, anomalías congénitas, restricción del crecimiento intrauterino o gestaciones múltiples. Las anomalías placentarias que incrementan el riesgo de requerir reanimación neonatal son la placenta previa o desprendimiento de placenta normoinserta, así como la presencia de oligohidramnios o polihidramnios.

Las complicaciones del parto asociadas a un mayor riesgo de requerir reanimación neonatal son situación transversa o presentación de nalgas, corioamnionitis, líquido amniótico meconial, asfixia prenatal con patrón de frecuencia cardíaca fetal anormal, administración materna de un narcótico dentro de las cuatro horas previas al nacimiento, partos que requieren instrumentación o cesárea. El equipo necesario debe montarse antes del nacimiento del recién nacido de alto riesgo de la siguiente manera:

Cuna radiante encendida
Fuente de oxígeno está abierta con un flujo adecuado.
Aparato de succión funcionando correctamente
Laringoscopio funcional con una luz brillante
Máscara de reanimación neonatal con bolsa muestra un sellado adecuado y generación de presión.

Para aprender más sobre la técnica de preparación de la cuna radiante te recomendamos esta publicación.

Valoración Inicial

La valoración inicial se basa primeramente en responder a estas tres preguntas:

¿Es una gestación a término?
¿Tiene buen tono muscular?
¿Está respirando y/o llorando?

Si la respuesta a las tres preguntas es afirmativa, el recién nacido no necesita reanimación neonatal, no debe separarse de la madre y se maneja con la atención inicial normal del recién nacido. Las puntuaciones de Apgar, introducidas por primera vez en 1953, forman parte de la evaluación de los recién nacidos durante los primeros minutos después del parto; sin embargo, no se usan para guiar la reanimación, siendo una medida útil del estado general del recién nacido y la respuesta a la reanimación neonatal. Se realizan al primer y quinto minuto de vida, repitiendo cada 5 minutos siempre que el resultado sea <7.

Criterio	0	1	2
Actividad (tono muscular)	Ausente	Flexión de extremidades	Movimiento activo
Pulso (frecuencia cardíaca)	Ausente	<100 LPM	>100 LPM
Gesto (respuesta a estímulos)	Sin respuesta	Leve flexión	Retirada activa
Apariencia (color cutáneo)	Palidez, cianosis central	Acrocianosis	Rosado
Respiración (cualitativo)	Ausente	Irregular o lenta	Llanto

La puntuación de Apgar también tiene un valor pronóstico, ya que un Apgar bajo al minuto y a los 5 minutos está asociado a mayor mortalidad y parálisis cerebral. Un test de Apgar <3 indica depresión neonatal grave; entre 4 y 6, moderada; y >7 un buen estado al nacimiento.

Reanimación Neonatal

Para los recién nacidos que requieren una intervención adicional, los pasos básicos (“ABC”) en la reanimación en cualquier grupo de edad siguen siendo aplicables. Sin embargo, varios aspectos de la reanimación neonatal son únicos y conducen a diferencias en los pasos iniciales. Las guías 2015 AHA/AAP/ILCOR recomiendan el siguiente enfoque:

Estabilización inicial (proporcionar calor, despejar las vías respiratorias si es necesario, secar y estimular).
Respiración (ventilación y oxígeno).
Compresiones torácicas.
Administración de epinefrina y/o expansión de volumen.

La decisión de progresar de un paso al siguiente está determinada por la respuesta del recién nacido a la medida de reanimación aplicada, basándose en el esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardíaca. No se requieren más medidas de reanimación si el recién nacido responde a la intervención inicial con respiraciones espontáneas adecuadas y una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto (lpm). Sin embargo, para aquellos que no responden a las intervenciones iniciales con hallazgos persistentes de jadeo, apnea, dificultad para respirar, cianosis persistente o una frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm, se requieren mayores intervenciones.

Es vital que cada paso se realice de manera óptima porque los esfuerzos posteriores de reanimación dependen del éxito de los previos. La atención inadecuada que no garantice la integridad y la eficacia de los pasos anteriores pondrá en peligro la utilidad de las medidas posteriores y expondrá innecesariamente al recién nacido a una intervención más agresiva, cuando sólo hubiera requerido de los pasos anteriores de la reanimación.

Manejo Inicial en la Reanimación Neonatal

Durante el primer minuto de vida, denominado “minuto dorado”, todos los recién nacidos se evalúan inicialmente para determinar el nivel de cuidado necesario y se completan los siguientes pasos iniciales de estabilización.

Calentamiento y mantenimiento de la temperatura corporal.
Posicionamiento de las vías respiratorias y eliminación de secreciones en caso de ser necesario.
Secado del recién nacido.
Estimulación: la estimulación táctil del recién nacido se inicia inmediatamente después del nacimiento.

Los esfuerzos para estimular al bebé no deben prolongarse y no deben exceder los 30 segundos antes de iniciar los siguientes pasos de reanimación. El secado y la succión del bebé, que se realizan como parte de los pasos iniciales, generalmente proporcionan una estimulación adecuada. Las formas seguras y apropiadas de proporcionar estimulación adicional incluyen golpear brevemente o sacudir las plantas de los pies y frotar la espalda del bebé. Una estimulación más vigorosa no es útil y puede causar lesiones.

Valoración del Uso de Medidas Adicionales en la Reanimación Neonatal

Los recién nacidos que no cumplen con los criterios para cuidados de rutina durante los pasos iniciales deben ser reevaluados en su esfuerzo respiratorio, color y frecuencia cardíaca (Apgar). En particular, la frecuencia cardíaca se usa para evaluar la efectividad de los esfuerzos respiratorios del neonato y determinar si se requiere intervención adicional. La auscultación del precordio y el uso de oximetría de pulso se utilizan de forma rutinaria para evaluar la frecuencia cardíaca en la sala de partos. Sin embargo, hay evidencia de que la auscultación es imprecisa y puede tomar más de un minuto para que se establezca una señal confiable en la oximetría de pulso.

Por tanto, las guías 2015 AHA/APA/ILCOR sugieren que la electrocardiografía (ECG) puede ser una opción razonable para proporcionar una estimación más rápida y precisa de la frecuencia cardíaca neonatal en la sala de partos. Sin embargo, el uso de la monitorización mediante ECG no reemplaza la necesidad de oximetría de pulso, que sigue siendo importante para evaluar la oxigenación. La monitorización inicial mediante ECG se usa de forma selectiva para partos de alto riesgo en los que existe una alta probabilidad de necesidad de reanimación neonatal según el criterio del equipo pediátrico y para los lactantes con cardiopatía diagnosticada de manera prenatal.

Oximetría de Pulso

Las guías 2015 AHA/AAP/ILCOR recomiendan el uso de oximetría de pulso para determinar la saturación de oxígeno (SpO₂) en las siguientes situaciones, dado que el color de la piel (grado de cianosis) es un indicador deficiente de saturación de oxihemoglobina, ya que normalmente permanece en el rango de 70 a 80% varios minutos después del nacimiento:

Si se anticipa la necesidad de reanimación.
Cuando la ventilación con presión positiva se usa por más de unas pocas respiraciones.
Cianosis persistente.
Uso de oxígeno suplementario.

Para estos recién nacidos, la sonda del oxímetro se debe colocar en la extremidad superior derecha, generalmente la muñeca o la superficie medial de la palma, tan pronto como sea posible. A continuación se detallan los niveles de SpO₂ preductal meta para recién nacidos a término, con parto a nivel del mar según el tiempo posterior al nacimiento:

1 minuto: del 60 al 65%
2 minutos: del 65 al 70%
3 minutos: del 70 al 75%
4 minutos: del 75 al 80%
5 minutos: del 80 al 85%
10 minutos: del 85 al 95%

Jadeo o Apnea y FC <100 LPM

En recién nacidos con apnea o jadeo y frecuencia cardíaca por debajo de 100 latidos por minuto (lpm), las siguientes intervenciones se realizan dentro de un minuto después del parto:

Ventilación con presión positiva (VPP) a una velocidad de 40-60 respiraciones por minuto.
Monitoreo con oximetría de pulso, que proporciona una evaluación no invasiva, rápida y continua de la frecuencia cardíaca durante la reanimación y mide la saturación de oxígeno (SpO₂).
Monitoreo electrocardiográfico

Las medidas de reanimación neonatal adicionales se basan en la respuesta del bebé después de los primeros 15 segundos de VPP. Si la frecuencia cardíaca no aumenta, evalúa la elevación del pecho con la ventilación asistida, si el tórax no se está elevando de manera apropiada, realiza los pasos correctivos en la ventilación. Éstos incluyen:

Reajuste de la máscara.
Reposiciona la vía aérea asegurando la posición correcta de la cabeza.
Succiona la boca y nariz.
Abre la boca e inclina la mandíbula hacia adelante.
Aumento de presión con incrementos de 5 a 10 cmH₂O hasta un máximo de 40 cmH₂O.
Uso de vía aérea alternativa usando intubación endotraqueal o máscara laríngea.

Si la frecuencia cardíaca está aumentando, continúa con la VPP y verifica la frecuencia cardíaca nuevamente después de 15 segundos. La necesidad de medidas adicionales se basa en la frecuencia cardíaca después de un total de 30 segundos de VPP de la siguiente manera:

Si la frecuencia cardíaca es ≥100 lpm y ha comenzado la respiración espontánea efectiva, se puede suspender la VPP y se puede administrar oxígeno libremente según sea necesario en función de la SpO₂ meta después del nacimiento. El recién nacido se mantiene en observación (frecuencia cardíaca y SpO₂) para determinar si su esfuerzo respiratorio espontáneo es adecuado sin necesidad de una intervención adicional.
Si la frecuencia cardíaca sigue siendo <100 lpm, continúa la VPP y verifica el movimiento de la pared torácica para ver si hay una ventilación efectiva. De lo contrario, evalúa y corrige la técnica de ventilación. Si es necesario, procede a la intubación endotraqueal.
Si la frecuencia cardíaca aumenta a ≥100 lpm y ha comenzado la respiración espontánea efectiva, se puede interrumpir la VPP y administra oxígeno libremente, según sea necesario, en función de la SpO₂ meta después del nacimiento.
Si la frecuencia cardíaca es <60 lpm, intuba al recién nacido o coloca una vía aérea con máscara laríngea si esto no se ha hecho aún, inicia las compresiones torácicas y vuelve a evaluar si se está administrando una ventilación con presión positiva adecuada.
Si la frecuencia cardíaca se mantiene <60 bpm, coloca un acceso vascular (típicamente por inserción de un catéter en la vena umbilical) y administra epinefrina intravenosa. Evalúa si el recién nacido está hipovolémico y si requiere expansión de volumen, o si un hay un neumotórax.

Dificultad respiratoria o cianosis persistente y FC ≥ 100 LPM

Para los recién nacidos que tienen dificultad para respirar o cianosis persistente y una frecuencia cardíaca ≥100 lpm, las siguientes intervenciones se realizan dentro del minuto después del parto:

Posiciona y despeja las vías respiratorias.
Uso de oximetría de pulso para monitorear SpO₂.
Proporciona oxígeno suplementario para alcanzar la SpO2 preductal meta.
Considera el uso de presión positiva.

Líquido Amniótico Meconial

En presencia de líquido amniótico teñido de meconio, no se recomienda la aspiración intraparto. El cuidado de estos recién nacidos debe guiarse por los mismos principios generales para una intervención posterior, que se basa en un esfuerzo respiratorio inadecuado (respiración entrecortada, dificultad para respirar o una oxigenación deficiente) y la frecuencia cardíaca (<100 latidos por minuto). Si se requiere de VPP, se realiza entonces un aspirado intratraqueal antes de ventilar. De otra manera, solamente se aspiran secreciones orofaríngeas y nasales.

Recién nacido prematuro con <30 SDG

Entre menor sea la edad gestacional, mayores las probabilidades de que el recién nacido requiera de alguna medida de reanimación neonatal. Es imperativo mantener la temperatura normal en el recién nacido, ya que la hipotermia en el período inmediato se asocia a una mayor mortalidad. La hipotermia neonatal aumenta el consumo de oxígeno y las demandas metabólicas, lo que puede perjudicar los esfuerzos posteriores de reanimación, especialmente en los recién nacidos asfixiados o prematuros.

Los bebés prematuros son particularmente propensos a la pérdida rápida de calor corporal debido a su gran área de superficie corporal en relación con su masa, piel delgada y menor grasa subcutánea. Si existe dificultad respiratoria, se debe intubar al recién nacido y se le administra surfactante intratraqueal. Se puede extubar tras la administración del surfactante y antes del traslado a la UCIN, siempre y cuando el pico inspiratorio sea <18 cmH₂O y la FiO₂<40%. Si no hay datos de dificultad respiratoria, se administra CPAP nasal, lo que evita el colapso alveolar.

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