Revisamos las claves de la evaluación y el manejo inicial en urgencias del traumatismo facial más común, incluidos los estudios de elección.

Una de las primeras cosas que debemos hacer al ver a un paciente con traumatismo facial, es evaluar el tipo de lesión que estamos tratando. Esta bien, es un traumatismo facial, pero dependiendo de la zona afectada, el tratamiento puede ser completamente distinto. Como siempre, las mejores herramientas con las que contarás son una buena anamnesis y un excelente examen físico, en los cuales deberás indagar en: ¿cómo ocurrió el traumatismo?, ¿cuánto tiempo ha pasado desde el incidente?, si fue con un objeto ( ya que pudo haber sido causado por aquellos que van desde la esquina de la mesita de noche hasta un accidente automovilístico), etc.

Estos parámetros te darán una idea de la magnitud del trauma que estas enfrentando y de las posibles complicaciones que se pueden suscitar. También es muy importante saber qué sintomatología presenta (o presentó tu paciente). Ello puede ser:

Sensaciones disestésicas o zonas de anestesia facial
¿Dónde y Cómo le duele?
Dificultad para abrir y cerrar la boca
Dificultad para respirar por la nariz
Alteraciones visuales o auditivas

Evaluación del traumatismo facial

En cuanto al examen fìsico es importante hacerlo de manera ordenada y sin omisiones ya que eso puede poner zancadilla en tu diagnóstico.

Inspecciona: busca por heridas, asimetrías, equimosis, falta de fuerza, etc, estas te pueden orientar hacia el riesgo que corre el paciente, si hay algún síntoma neurológico y también la zona de impacto.
Palpa: ya que muchas veces así puedes descubrir alguna depresión, elevación o anormalidad.
Examina la cavidad oral: busca por ausencias dentarias, algún cuerpo extraño, hematomas, etc.
¡Revisa la nariz!: haz una rinoscopia y busca por hematomas septales, si encuentras uno, lo ideal es drenarlo, lavarlo con solución salina al 0.9% y dejar la herida abierta

Situaciones que pueden comprometer la vida de tu paciente

Hemorragia: Ya que el trauma facial puede lesionar otras estructuras, cabe la posibilidad de que se pueda lesionar algún vaso importante.
Broncoaspiración: esto puede pasar debido a que si se lesiona algun vaso sanguineo y la hemorragia es extensa, la sangre podría encontrar su vía hasta la tráquea y pulmones.

Lesión craneoencefálica + facial

Es importante saber que usualmente el tratamiento para las lesiones faciales se realiza después de estabilizar al paciente y de haber tomado los estudios de gabinete indicados (los veremos más adelante)

NOTA: En algunos casos la cirugìa es el primer abordaje que se debe dar, como por ejemplo, si tu paciente tiene una hemorragia exanguinante, un hematoma subdural (si estos son mayores de 1cm y son sintomáticos) , compresión medular, lesiones viscerales y/o vasculares periféricas.

Estudios de imagen en el traumatismo facial

El gold standard del trauma facial grave es la TAC; sin embargo, esta debe contener cortes axiales, coronales, transversales y si se puede (y te lo autorizan) una reconstrucción 3D. También se debe incluir tercio superior facial y cráneo ya que usualmente neurocirugía te las va a solicitar.

¿Si no hay TAC disponible?

En muchos hospitales en los que nos desempeñamos las TACs son un lujo, de esos que rara vez están presentes. Es por eso que, incluso teniendo tomógrafo, algunas radiografías simples te pueden ayudar muchísimo. Para saber cuál y cuándo solicitarlas en el paciente con traumatismo facial lee nuestro artículo las radiografías más útiles en el traumatismo craneofacial.

Craneo Ap y lateral : Te permite observar los bordes orbitarios, región frontal y mandibular.
Radiografía de Waters: esta te será útil para evaluar la pirámide nasal, los huesos cigomáticos y maxilares.
Radiografía de Towne: en ella podrás revisar fracturas condíleas y subcondíleas maxilares y el piso de la órbita.
Radiografía de Hirtz: nos ayuda para observar los arcos cigomáticos
Ortopantomografía: te apoyará para las áreas mandibulares ya que podrás observar toda la extensión.

Fracturas más comunes en el traumatismo facial más común

Aquí te presentamos el manejo general de algunas de las fracturas más comunes en el paciente con traumatismo facial.

Fracturas nasales

Una vez que hiciste la anamnesis correspondiente, inspeccionaste, palpaste y llegaste a la conclusión de que se trata de una fractura nasal, revisa (como lo dijimos anteriormente) con rinoscopia en busca de hematomas septales. Te podrás apoyar en radiografías como Cadwell y Waters para soportar tu diagnóstico. El tratamiento de reducción de la fractura puede ser diferido hasta 12 días después del traumatismo pero, si se aplaza más de este tiempo, se tendría que tratar como secuela hasta después de 6 meses. Si se encuentra un especialista ¡¡¡pide ayuda!!! En caso de epistaxis será útil hacer un taponamiento, claro que, éste quedará pospuesto si el paciente se encuentra en estado de gravedad.

Cigomático maxilares

Usualmente estas fracturas a la exploración física se caracterizan por la presencia de hematomas, equimosis y depresión de la eminencia malar; de nuevo, si hay un especialista apóyate en él. Usualmente los criterios para hacer una reducción son: deformidad, diplopía, anestesia en la zona del nervio infraorbitario y enoftalmos; sin embargo, estas usualmente son hechas por los especialistas..

Orbitarias

Son más frecuentes en el piso y laterales. Aquí, es importante efectuar el examen físico del globo ocular para descartar lesiones y si no las hay evitarlas; así mismo, la TAC es un buen estudio de imagen que ayudará al diagnóstico certero, además este estudio puede ayudar a distinguir si hay edema en la órbita o hay un atrapamiento muscular, esto en pacientes que presentan diplopía y/o movimiento ocular limitado

Maxilares

En este tipo de fracturas usualmente se utiliza la clasificación de Lefort (I, II y III), aunque cabe mencionar que ésta es más que nada con fines didácticos, ya que es más frecuente observar fracturas panfaciales y conminutas o incluso fracturas de LeFort combinadas. En cuanto a la exploración física valorarás cambios en la oclusión, edema masivo, aplanamiento facial etc. solicitando una TAC con los cortes axiales, coronales y transversales, esto para planear bien la cirugía a realizar.

Mandibulares

Súper frecuentes!, su diagnóstico es generalmente por anamnesis y exploración física en la que encontrarás dificultad para la oclusión o arco de movimiento mandibular disminuido, piezas dentales faltantes, fragmentos de estas en los alvéolos o tejidos blandos. Encuanto a el estudio radiológico, una ortopantomografía es de mucha ayuda ya que las radiografías simples no son muy efectivas debido a la forma en “u” de la mandíbula. Para este tipo de fractura es importante consultar con un cirujano maxilofacial.

Referencias Bibliográficas

Hernandez, R. (2010). Manejo del trauma facial: Una guía práctica.Revista Médica CONDES, 21(1), 31-39.

Mayersak, R., Moreira, M., y Grayzel, J. (2014). Facial Trauma in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Oct 1, 2015.)

Ravindran, V., y Nair, K. (2011, 28 de julio). Metaanálisis de Trauma Maxilofacial en los distritos del norte de Kerala: Un año de estudio prospectivo.

Sarafras, Z., Mirshamshi, M., Musavi, S., y Azarein, M. (2015, 20 de julio).Assessing the Ignored Associated Injuries of the Ear, Nose and Throat in Patients with Multiple Trauma in Shahid Rahnamun Hospital of Yazd in 2012 and 2013.(Accessed on Sep 24, 2015).