Ultrasonido FAST: El qué, cuándo y cómo en urgencias.

En los servicios de urgencias se requiere de auxiliares diagnósticos que nos otorguen la mayor información posible en el menor tiempo posible. Esto debido a que la mayoría de las ocasiones en pacientes en estado crítico, los minutos perdidos representan retraso en el manejo quirúrgico influyendo en el pronóstico a corto y mediano plazo. Debido a su gran importancia y utilidad, revisaremos a continuación el qué, cuándo y cómo del ultrasonido FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma).

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Primero lo primero: Semiología ecográfica

Recordemos rápidamente la semiología ecográfica, es decir, cómo describimos lo que vemos; ya que el ultrasonido nos muestra diferentes patrones entre el blanco y negro, con colores intermedios en una gama variable de grises. Se define como anecoico o anecogénico cuando no genera eco, es decir, nos muestra una imagen negra; típico de cualquier líquido (orina, bilis, sangre, líquido cefalorraquídeo [LCR], pus). Por el contrario, se define como hiperecogénicas o hiperecoicas a las estructuras que devuelven muchos ecos, y se muestran de aspecto gris claro (casi blanco); por ejemplo, tendones, gas, hueso y algunos litos.

Isoecogénicas o isoecoicas son aquellas imágenes de un tono gris claro, siendo la referencia el parénquima hepático; todo aquel que tenga ecogenicidad igual al hígado se llama isoecoico. Por último, hipoecogénico o hipoecoico aquella imagen que devuelve muy pocos ecos, tiende a ser gris oscuro.; muchas estructuras, tanto normales como patológicas, son observadas así, por lo que habría que poner en contexto de la presentación del paciente. Por tanto, en el ultrasonido FAST identificamos contenido anecoico en sitios específicos en la evaluación sistematizada de nuestro paciente con trauma.

Ecogenicidad en el Ultrasonido
Ecogenicidad en el Ultrasonido. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

Indicación del ultrasonido FAST

El ultrasonido FAST está indicado ante todo paciente con traumatismo de abdomen y tórax. El objetivo de este protocolo es responder una sola pregunta: ¿Existe o no líquido libre en cavidad?. Es importante recalcar que el ultrasonido FAST no tiene la finalidad de cuantificar líquido, visualizar características del mismo, ni tampoco valorar estructuras abdominales o medir flujos doppler. El ultrasonido FAST se utiliza única y exclusivamente para determinar la presencia o ausencia de líquido en cavidad.

El ultrasonido FAST está indicado ante todo paciente con traumatismo de abdomen y tórax. El único objetivo es determinar presencia o ausencia de líquido en cavidad. Clic para tuitear

Equipo y materiales necesarios

Evidentemente requieres de un equipo de ultrasonido, no importa que tan viejo u olvidado esté; te garantizamos que sirve. Te recomendamos ampliamente explorar las funciones básicas ya  cada equipo lo tiene distribuido de manera diferente. Las relevantes son: profundidad, focos, ganancias sectoriales, ganancias globales y congelar imagen o freeze. No te preocupes si no identificas cuantos Mhz tiene tu equipo, lo importante es el tipo de transductor. Te sugerimos realizar el estudio con un transductor convexo, este tipo de transductores tienen una variación en el ancho de frecuencia de entre 2 y 5 Mhz. Lo que significa que tienen buena capacidad de profundidad pero sacrifica un poco la resolución.

Por el contrario, un transductor lineal por su mayor rango de frecuencia, tiene mucho mejor resolución pero poca profundidad; por tal razón, se requerirá en tejidos o estructuras superficiales. Todos los transductores tienen una línea o flecha que corresponde a un punto o señal en el monitor, esto con la finalidad de relacionar la imagen anatómicamente acorde a la posición del transductor. Al igual que en las radiografías, este indicador deberá estar a la derecha del paciente, por lo que deberás ser cuidadoso en colocar la marca en eje transversal, hacia la derecha del paciente y en posición longitudinal en dirección cefálica.

Ubicación del marcador en el transductor del Ultrasonido.
Ubicación del indicador en el transductor del Ultrasonido. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

En relación al gel conductor, no se trata de lavar e hidratar la piel de nuestro paciente, sino que sólo se requiere una porción suficiente para el contacto entre el transductor y la piel. La sensibilidad del ultrasonido FAST varía entre el 77.3-93%, la cual dependerá justamente de la habilidad del operador.

La sensibilidad del ultrasonido FAST varía entre el 77.3-93%, la cual dependerá de la habilidad del operador. Clic para tuitear

Técnica para realizar un ultrasonido FAST

Con el paciente en decúbito dorsal, iniciamos con la primera ventana, es decir, la región lateral del cuadrante superior derecho. Coloca el transductor en sentido longitudinal con el indicador hacia cefálico, siendo el objetivo visualizar el hígado y el riñón (espacio de Morrison).

Primera Ventana Ultrasonido FAST
Primera ventana en el ultrasonido FAST. Región lateral del cuadrante superior derecho y transductor longitudinal en dirección cefálica. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

Probablemente observes una línea hiperecoica que delimita bien ambas estructuras. La presencia de contenido anecoico entre estas dos estructuras se considera líquido libre y por tanto FAST positivo.

Segunda Ventana

Se encuentra en la región lateral del cuadrante superior izquierdo y deberás identificar en este caso el bazo y riñón izquierdo; al igual que el lado contralateral, se localizan  juntos en el receso espleno-renal. La presencia de contenido anecoico entre estas dos estructuras se considera FAST positivo.

Segunda Ventana en el Ultrasonido FAST
Segunda ventana en el ultrasonido FAST. Región lateral del cuadrante superior izquierdo y transductor longitudinal en dirección cefálica. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

Tercera ventana

Continúa con la tercera ventana, la cual consta de 2 posiciones del transductor y  se realiza en hipogastrio por arriba de la sínfisis del pubis. La primera posición es de manera transversal con indicador hacia la derecha, donde observaras  vejiga, útero y recto (mujeres) o vejiga y recto (hombres).

Tercera Ventana en el Ultrasonido FAST
Tercera ventana en el ultrasonido FAST. Región suprapúbica con transductor transverso y marcador a la derecha. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

En la misma ubicación pero en posición longitudinal se realiza la evaluación de las mismas estructuras, ello tiene  la finalidad de identificar adecuadamente estos órganos . Recuerda que la vejiga tendrá un contenido anecoico por la orina y que fácilmente podría ser confundida por un evaluador inexperto.

Tercera ventana longitudinal en el ultrasonido FAST
Tercera ventana en el ultrasonido FAST. Región suprapúbica con transductor longitudinal. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

Además, puede haber falsos positivos por la disposición de algunas estructuras, como por ejemplo, variantes  anatómicas del útero. En el espacio que existe entre estas estructuras, la presencia de contenido anecoico se considera FAST positivo.

Cuarta y última ventana

Dirígete a la  siguiente (y cuarta) ventana, localizada por debajo del apéndice xifoides y en posición transversal con indicador hacia la derecha. Es importante inclinar un poco el transductor, de tal manera que podamos observar el corazón. Nuestras referencias anatómicas son el hígado, diafragma y cavidades derechas del corazón. Como la finalidad del protocolo es identificar la presencia o ausencia de líquido, la estructura a evaluar será el pericardio en búsqueda de derrame pericárdico, el cual se observará como contenido anecoico por debajo del mismo.

Cuarta ventana en el ultrasonido FAST
Cuarta ventana en el ultrasonido FAST. Debajo del apéndice xifoides y en posición transversal con indicador hacia la derecha. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

FAST extendido (E-FAST)

Por  último, la extensión (E del inglés “Extended”) del protocolo en el ultrasonido FAST nos solicita realizar ventanas pulmonares, en las cuales podrás valorar  la presencia de líquido en tórax visible como contenido anecoico dentro de tórax y de predominio basal. Además, deberás colocar el transductor en la cara anterior del tórax. En  la pantalla identificarás dos estructuras ovaladas que generarán sombra acústica posterior, éstas son las costillas. Por debajo de ellas encontrarás una línea hiperecoica, la cual se denomina línea pleural y que durante la ventilación generará deslizamiento visible por ultrasonido.

Ello habla de que la pleura parietal y visceral están en  contacto; por tanto, la ausencia del deslizamiento pleural te deberá alertar de un probable neumotórax. Este último hallazgo tiene una sensibilidad del 100%.

Importancia y utilidad del ultrasonido FAST

Hasta antes del protocolo FAST, dentro de la evaluación del paciente con trauma de abdomen, se realizaba un lavado peritoneal. Este procedimiento requiere de material, equipo, adiestramiento y sobre todo tiempo para realizarlo. Una vez que se obtenía el drenaje del líquido peritoneal, si no era francamente hemático, debía llevarse al laboratorio para esperar conteo celular, detección de amilasa, bilis o bacterias y considerar positivo el procedimiento. Todo ello representaba tiempo y por ende retraso en el manejo quirúrgico definitivo del paciente.

Lavado Peritoneal
Líquido obtenido del lavado peritoneal en paciente con traumatismo abdominal. © Ricardo Bañuelos, MD. para Sapiens Medicus.

Como ya te mencionamos, la información que brinda el ultrasonido FAST en un paciente con traumatismo cerrado de abdomen te  ayudará a decidir la necesidad inmediata de manejo quirúrgico. La presencia de líquido libre en abdomen, en el contexto exclusivo de trauma (el nombre del protocolo excluye otras evaluaciones no traumáticas), requiere de exploración. Sin embargo, existen estudios “negativos”, los cuales no excluyen la necesidad de exploración quirúrgica.

Se  han realizado diversos estudios en los que se sugiere que la cantidad mínima necesaria para determinar “líquido libre en abdomen” depende de la experiencia del explorador y de un volumen de entre 180 y 200 CC; por lo que un estudio negativo NO EXCLUYE la necesidad de manejo quirúrgico. Un estudio negativo te indica la necesidad de utilizar otro método diagnóstico para descartar lesión intra abdominal.

La cantidad mínima necesaria para determinar “líquido libre en abdomen” depende de la experiencia del explorador y de un volumen de entre 180 y 200 CC. Clic para tuitear

Y para concluir…

El ultrasonido FAST es una herramienta de soporte diagnóstico sumamente útil en la evaluación del paciente con trauma abdominal.  La evidencia es tal, que sigue siendo incluida en las últimas actualizaciones del ATLS, e incluso se sugiere la extensión a otras estructuras como el tórax para la detección de neumotórax, hemotórax o taponamiento cardiaco. Es importante recalcar que el resultado depende del operador, por lo tanto, se requiere de mucha, mucha, mucha práctica para realizar estudios cada vez más acertados.

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