Venas Varicosas: Revisión del Diagnóstico, Tratamiento y Complicaciones.
Las varices representan la dilatación anormal y tortuosa de las venas y se localizan comúnmente en las venas superficiales de las extremidades inferiores. Sin embargo, pueden ocurrir en cualquier territorio venoso. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico y tratamiento, así como del síndrome de insuficiencia venosa crónica.
El espectro de gravedad de las venas varicosas va, desde una mera cuestión estética, hasta la insuficiencia venosa crónica con incompetencia valvular. Las varículas son varices de menor tamaño que afectan ramas colaterales venosas, mientras que las telangiectasias o arañas vasculares son várices de pequeñas ramas subcutáneas dilatadas. Las telangiectasias aparecen generalmente en muslos, el hueco poplíteo y los tobillos.
Las venas varicosas se clasifican en primarias, cuando afectan únicamente al sistema venoso superficial, o secundarias cuando abarcan a las comunicantes y sistema venoso profundo. Las varices secundarias son ocasionadas por incompetencia de las válvulas del sistema venoso profundo, a menudo por una trombosis venosa profunda. Por consiguiente, se eleva la presión ortostática del sistema superficial al recibir sangre del profundo a través de las perforantes, dilatando progresivamente las venas.
Por el contrario, la etiología de las venas varicosas primarias no está clara. Sin embargo, se considera que el mantener una postura prolongada y/o la ausencia de actividad física juegan un papel importante. Ello debido a que se favorece la estasis venosa en el sistema profundo, con el consiguiente paso de sangre hacia el superficial y aparición de edema de predominio vespertino. El 50% de los pacientes con venas varicosas primarias tienen antecedentes familiares, con predominio femenino. Otros factores de riesgo son el embarazo, la obesidad, el sedentarismo y el uso de ropa ajustada.
Así se presenta tu paciente
Los pacientes, en particular las mujeres, se presentan a consulta por el aspecto estético negativo que ocasionan las varices. Sin embargo, pueden referir dolor inespecífico y sensación de pesadez en las piernas. En algunos casos puede haber parestesia o hipersensibilidad cutánea, calambres nocturnos, edema vespertino y cambios tróficos. Los síntomas empeoran cuando el paciente mantiene una sola postura por tiempo prolongado, sea de pie o sentado. Por el contrario, el cuadro mejora con la elevación de las extremidades por arriba del corazón.
Al colocar al paciente de pie se pueden observar venas dilatadas, tortuosas y alargadas. Se debe evaluar la distribución, forma y color de la red venosa superficial. El diagnóstico generalmente es clínico, pudiendo hacer uso de pruebas como la de Schwartz, Trendelenburg o Perthes, así como del ultrasonido Doppler o venografia para la evaluación anatómica.
Clasificación de las Venas Varicosas
Para la clasificación de las venas varicosas se hace uso de la clasificación CEAP, acrónimo de las características clínicas, etiológicas, anatómicas y fisiopatológicas de las varices.
| Criterio | Clasificación |
|---|---|
| C: Clínica | C0: Sin signos visibles o palpables. C1: Telangiectasias o venas reticulares. C2: Varices. C3: Edema. C4: Cambios cutáneos SIN úlcera. C5: Cambios cutáneos CON úlcera. C6: Cambios cutáneos con úlcera activa. A: Asintomático. S: Sintomático. |
| E: Etiología | Ec: Congénita. Ep: Primaria. Es: Secundaria, a trauma o postrombótica. |
| A: Anatomía | As: Superficial. Ad: Profunda. Ap: Perforantes. |
| P: Fisiopatología | Pr: Reflujo. Po: Obstrucción. Pro: Reflujo y obstrucción. |
Tratamiento de las Venas Varicosas
El tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con venas varicosas es conservador e incluye la elevación de las piernas, el ejercicio y la terapia de compresión. Los pacientes con signos y síntomas persistentes de la enfermedad después de un período de manejo conservador, así como reflujo venoso documentado como fuente de sus síntomas, son candidatos para terapia de ablación venosa. Los objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas y la apariencia.
Tratamiento Invasivo
En pacientes sintomáticos con telangiectasias, venas reticulares y varices con reflujo safeno documentado, se recomienda la ablación de la safena antes del tratamiento de las telangiectasias asociadas, venas reticulares o venas varicosas, y no después. El tratamiento del reflujo safeno disminuye las tasas de recurrencia. Para las telangiectasias de las extremidades inferiores, las venas reticulares y las várices pequeñas, lo suficientemente grandes como para admitir una aguja de calibre 27 o 30, se recomienda la escleroterapia en lugar de la terapia con láser, como tratamiento inicial. La escleroterapia mejora la apariencia de las venas tratadas.
La terapia con láser es la única opción para el tratamiento de las telangiectasias demasiado pequeñas para su acceso con aguja, pacientes alérgicos a los agentes esclerosantes o miedo a las agujas, o aquellos en quienes ha fallado la escleroterapia. Se recomiendan las técnicas de ablación endovenosa (ablación por radiofrecuencia o ablación con láser endovenosa) para la safena y otras venas troncales en lugar de su resección quirúrgica. Las técnicas endovenosas son altamente exitosas para lograr la oclusión de la vena y tienen altos índices de satisfacción del paciente.
Las perforantes persistentes o recurrentes, identificadas por dúplex después de la ablación de la vena, pueden manejarse mediante escleroterapia guiada por ultrasonido o métodos endovenosos. En ocasiones, pueden requerirse métodos quirúrgicos para pacientes con ulceración venosa recurrente o refractaria.
Síndrome de Insuficiencia Venosa Crónica
La progresión de la insuficiencia de las venas varicosas generalmente es limitada, se observan cambios tróficos de la piel de la región afectada, como p.e. edema localizado, cianosis, dermatitis ocre, entre otras. En casos más graves y avanzados, con induración supramaleolar o maleolar interna, puede generarse una úlcera venosa de difícil tratamiento y remisión. El síndrome de insuficiencia venosa crónica representa el estadío final de la progresión de la enfermedad varicosa.
El 50% de los casos de la insuficiencia venosa crónica son secundarios a una trombosis venosa profunda. Esta entidad se origina por recanalización de las venas profundas trombosadas, con deformidad e insuficiencia de las válvulas venosas, e incapacidad para retener el flujo retrógrado de la sangre. Por tanto, el ejercicio puede aumentar la presión venosa y causar dolor isquémico o “claudicación venosa”. La presión hidrostática se encuentra elevada, por lo que ocurre extravasación de líquido con trasudado y formación de edema.
El paciente cursa con edema crónico de la pierna, siendo inicialmente blando y mejorando a la elevación de la extremidad. Con el tiempo, el edema es duro e irreversible. La piel adquiere una coloración ocre por la extravasación de eritrocitos y depósito de hemosiderina. Las úlceras por estasis venosa son indoloras y de bordes húmedos, con localización habitual sobre el maléolo interno o supramaleolar.
Tratamiento del Síndrome de Insuficiencia Venosa Crónica
El tratamiento oportuno y eficaz de la trombosis venosa profunda puede ayudar a prevenir esta complicación. Una vez establecido el síndrome, el paciente debe portar medias de compresión durante el día y elevar las extremidades durante la noche. Además, se recomienda evitar la bipedestación o sedestación prolongada, procurando actividad física moderada. Las úlceras se tratan mediante reposo, elevación de la extremidad, así como limpieza y desbridamiento de la misma. Se aplican apósitos húmedos y vendaje compresivo. En caso de infección se requerirá de antibiótico.
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