Absceso Pulmonar: Claves Diagnósticas y de Tratamiento.

El absceso pulmonar es el resultado de tejido infectado que se vuelve necrótico, dando lugar a lesiones cavitadas supurativas. El típico caso ocurre al aspirar un gran volumen de contenido alimenticio orofaríngeo, con la consiguiente neumonía y necrosis cuando no se indica el tratamiento adecuado. De ahí la importancia de saber identificar este padecimiento de manera oportuna. A continuación te damos las claves de lo que debes saber del absceso pulmonar en tu práctica médica.

Por definición, un absceso pulmonar se conforma por una o más cavitaciones, cada una mayor a 2 centímetros. Cuando las cavitaciones son menores a 2 cm. y múltiples se determina neumonía necrotizante. El absceso pulmonar puede ser resultado de las siguientes situaciones:

• Aspiración de microorganismos
• Neumonía necrotizante aguda (gramnegativos)
• Diseminación hematógena de un sitio distante
• Inoculación directa con diseminación contigua

Los patógenos causales son principalmente bacterias que colonizan la orofaringe y tracto digestivo superior, como las anaerobias Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroides. Con menor frecuencia S. aureus, S. pneumoniae y bacilos gramnegativos aerobios. Si la evolución es menor a 4-6 semanas se considera absceso pulmonar agudo y cuando es mayor a 6 semanas crónico.

Absceso pulmonar, ¿primario o secundario?

Se define como absceso pulmonar primario aquel que aparece posterior a una infección pulmonar en un paciente previamente sano o en paciente con riesgo de aspiración de material nasofaríngeo u orofaríngeo. Se determina como absceso pulmonar secundario en los casos de obstrucción mecánica bronquial por masa endobronquial, cuerpo extraño, compresión extraluminal o inmunosupresión. De igual manera, puede ocurrir secundario a émbolos sépticos por endocarditis infecciosa (en su mayoría tricúspides), contaminación de bullas o bronquiectasias, sepsis mediastinal o subfrénica con extensión directa transdiafragmática.

El absceso pulmonar secundario a infecciones nosocomiales y causado por S. aureus y/o bacterias gram negativas, como Pseudomonas y Enterobacter, es desarrollado en la mayoría de los casos por adultos mayores con comorbilidades y/o inmunosupresión. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, S. aureus o Klebsiella pneumoniae se asocian a un peor pronóstico y mortalidad más elevada.

¿Quiénes están en riesgo?

El principal factor de riesgo es la predisposición a aspiración. Esto puede ocurrir en pacientes con alcoholismo, drogadicción, accidente cerebrovascular, epilepsia, anestesia general o sonda nasogástrica o tubo endotraqueal. Una pobre higiene bucodental aumenta el contenido de bacterias anaerobias en cavidad. Los pacientes desdentados son menos propensos a aspiración de secreciones orofaríngeas.

Así se Presenta tu Paciente

La mayoría de los casos tienen un inicio insidioso, con un cuadro de varias semanas de evolución y similar al de la tuberculosis. El paciente se presenta con tos productiva, fiebre y sudoración nocturna, escalofríos, anorexia, pérdida de peso, dolor torácico sordo y esputo putrefacto. En algunas ocasiones el esputo puede estar teñido de sangre. El clásico cuadro de absceso pulmonar es sugerente de infección por anaerobios. Por el contrario, cuando la infección es por aerobios la progresión del cuadro es más rápida y se presenta como una neumonía persistente.

Estudios que te serán de utilidad

Solicita una radiografía de tórax, en la que esperarías encontrar cavitación única (o múltiple) de pared gruesa, contornos irregulares y niveles hidroaéreos. Debes buscar el absceso en zonas declives y lóbulos poco ventilados. Las zonas más frecuentes son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El pulmón derecho se va a ver más frecuentemente afectado debido al ángulo del bronquio principal derecho.

La cavitación ocurre cuando la erosión del parénquima pulmonar comunica con un bronquio. Ello resulta en el drenaje de material necrótico, entrada de aire y generación de los niveles hidroaéreos. Puede ser que necesites de una tomografía para diferenciar el absceso pulmonar de un empiema, además de ser útil para excluir obstrucción endobronquial secundaria a malignidad o cuerpo extraño.

Dentro de los estudios microbiológicos, te serán de utilidad el hemocultivo, cultivo de líquido pleural o de secreción bronquial. Así mismo, puedes valerte de una fibrobroncoscopia con cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por cepillado protegido de espécimen y/o lavado broncoalveolar o cultivo de aspirado transtorácico con aguja. En cualquiera de los casos asegúrate de tomar las muestras previo al inicio de tratamiento antimicrobiano. Los cultivos de esputo te serán útiles cuando sospeches de absceso pulmonar secundario a Klebsiella spp., S. aureus o P. aeruginosa.

Tratamiento Médico

El tratamiento de primera elección para el absceso pulmonar por anaerobios es la clindamicina 600 mg. IV. c. 8 hrs. Sin embargo, han aumentado considerablemente tanto anaerobias como estreptococos microaerófilos resistentes (a penicilina G en su mayoría y en algunos casos a clindamicina). Por tanto, la amoxicilina más ácido clavulánico se considera actualmente un tratamiento altamente eficaz para el absceso pulmonar adquirido en la comunidad.

Como alternativa puedes indicar una cefalosporina de segunda (cefuroxima) o tercera (ceftriaxona) generación más clindamicina o metronidazol. En casos de absceso pulmonar por Staphylococcus aureus meticilino resistente está indicado el linezolid 600 mg. IV. c. 12 hrs. La disminución de la fiebre en los primeros 3 a 4 días y defervescencia completa a los 7 a 10 días se consideran datos de evolución favorable y mejoría clínica.

La duración óptima del esquema de tratamiento es tema de debate, considerando 3 a 6 semanas como óptimo. Sin embargo, muchos médicos toman en cuenta la respuesta radiológica como factor determinante. Siendo la resolución radiológica o estabilización o una lesión residual pequeña los criterios determinantes para concluir el tratamiento. La persistencia de fiebre puede deberse a un tratamiento ineficaz por patógenos atípicos, tales como bacterias multirresistentes, micobacterias u hongos o por tratarse de una entidad distinta como obstrucción endobronquial o una vasculitis.

Drenaje del Absceso Pulmonar

En etapas iniciales del absceso pulmonar existe comunicación entre el árbol traqueobronquial y la cavitación, por lo que drena material purulento con o sin ayuda de fisioterapia. Sin embargo, factores tales como una mayor virulencia bacteriana, concentración mínima inhibitoria insuficiente dentro de la cavitación o enfermedad pulmonar importante de base pueden llevar al fracaso del tratamiento médico. Cuando esto ocurre debes considerar la cirugía como tratamiento definitivo. El gran pero es la alta tasa de mortalidad de entre 11 y 28%. De ahí que se prefieran técnicas mínimamente invasivas tales como el drenaje percutáneo o endoscópico.

Drenaje Percutáneo

Es el tratamiento de elección para pacientes con fracaso en el tratamiento médico y reflejo tusígeno abolido o que no son candidatos a cirugía. Esta técnica se prefiere para abscesos pulmonares con diámetros mayores a los 4 a 8 cms. y es guiada mediante fluoroscopia, ultrasonido o tomografía. Por lo general se prefiere la TAC, debido a que proporciona mayor información en cuanto a la localización, contenido y grosor de la pared del absceso. Además, es útil para diferenciar un empiema del absceso pulmonar, así como para excluir lesiones endobronquiales.

La técnica de trocar o de Seldinger son utilizadas en el drenaje percutáneo, siendo ambas igual de efectivas. Sin embargo, se considera la de Seldinger más segura por proporcionar mayor control en la colocación del tubo de drenaje reduciendo la tasa de complicaciones. El tiempo de permanencia del drenaje varía, requiriendo por lo general 4 a 5 semanas. El tubo torácico no debe ser purgado para evitar diseminación de pus a los bronquios. El drenaje es exitoso según hallazgos radiográficos hasta en un 83% de los casos.

Está indicada la cirugía cuando el absceso pulmonar es multilobulado, organizado y/o tiene pared gruesa. Las complicaciones del drenaje percutáneo alcanzan el 16%, siendo las más importantes el hemotorax, hemoptisis, pioneumotórax y fistulización entre la cavidad pleural y el absceso, ocasionando un empiema. Sin embargo, esta técnica se considera con una alta efectividad terapéutica, mayor preservación de tejido pulmonar, menor tasa de complicaciones y mortalidad (4%) en comparación con la cirugía.

Drenaje Endoscópico

El drenaje percutáneo está contraindicado en casos con trastornos de la coagulación, cuando una gran cantidad de tejido debe ser atravesado o cuando estructuras anatómicas anexas impiden el acceso directo a la cavitación. Es cuando está indicado el drenaje endoscópico. Para la realización de esta técnica se introduce una guía en la cavidad a través del canal de trabajo de un broncoscopio flexible. Una vez que se ha comprobado mediante fluoroscopia la correcta localización de la guía, se introduce un catéter cola de cochino de 7 French.

Si la infusión de medio de contraste confirma la correcta localización del catéter, tanto la guía como el broncoscopio se retiran y la punta del catéter se fija a la pared nasal. Posteriormente, la cavitación es lavada a diario con solución salina por medio del catéter y se administran infusiones de antibiótico como p.e. gentamicina o anfotericina en infecciones fúngicas confirmadas.

La Cirugía: Último recurso

Los pacientes que son referidos al cirujano torácico, por lo general se encuentran en un estado séptico grave secundario a abscesos crónicos que no responden a tratamiento médico, con o sin drenaje. La necrosis del parénquima pulmonar suele ser extensa, con abscesos mayores a 6 cms.. Además, frecuentemente existe obstrucción bronquial secundaria a una masa o cuerpo extraño, empiema, fístula broncopleural o infección por patógenos multirresistentes.

Usualmente es necesaria la resección de parénquima pulmonar para lograr el control de la sepsis. Cuando el absceso se complica con hemoptisis masiva secundaria a ruptura de un vaso importante, está indicada la intervención quirúrgica inmediata. Otra indicación quirúrgica es la cavitación de un absceso pulmonar en pacientes con cáncer de pulmón o secuestro pulmonar. La extensión de la resección depende del tamaño de la lesión. Por lo general, la lobectomía es el procedimiento requerido. Mientras que las segmentomías se realizan en abscesos de menos de 2 centímetros y la neumonectomía en presencia de múltiples lesiones o gangrena.

El abordaje quirúrgico usualmente es mediante toracotomía. La manipulación quirúrgica puede ocasionar contaminación del pulmón contralateral. Por lo que se coloca un tubo endotraqueal de doble lumen, se coloca al paciente en posición prono y se obstruye artificialmente el bronquio principal, previo a la resección del absceso, para prevenir la contaminación cruzada.

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